Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 4 апреля 2019 г. N 0385 "Об организации иммунизации против пневмококковой инфекции лиц старше трудоспособного возраста из групп риска, проживающих в организациях социального обслуживания в Удмуртской Республике в 2019 году"
- Приложение 4. Форма "Численность лиц старше трудоспособного возраста, проживающих в организациях социального обслуживания и подлежащих иммунизации против пневмококковой инфекции, в Удмуртской Республике в 2019 году"
Приложение 4. Форма "Численность лиц старше трудоспособного возраста, проживающих в организациях социального обслуживания и подлежащих иммунизации против пневмококковой инфекции, в Удмуртской Республике в 2019 году"
Приложение 4
к распоряжению
МЗ УР
от 4 апреля 2019 г. N 0385
Форма
"Численность лиц старше трудоспособного возраста, проживающих в организациях социального обслуживания и подлежащих иммунизации против пневмококковой инфекции, в Удмуртской Республике в 2019 году"
|
N |
Ф.И.О. пациента |
Возраст/дата рождения |
Диагноз основной, сопутствующая патология |
Наличие прививки против пневмококковой инфекции (наименование препарата, год вакцинации) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации _______________________________
Лицо, ответственное за иммунизацию лиц
старше трудоспособного возраста, проживающих
в организациях социального обслуживания ____________________________