Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 4 апреля 2019 г. N 0385 "Об организации иммунизации против пневмококковой инфекции лиц старше трудоспособного возраста из групп риска, проживающих в организациях социального обслуживания в Удмуртской Республике в 2019 году"
- Приложение 2. Форма "Отчет об итогах проведения иммунизации против пневмококковой инфекции лиц старше трудоспособного возраста, проживающих в организациях социального обслуживания в Удмуртской Республике в 2019 году"
Приложение 2. Форма "Отчет об итогах проведения иммунизации против пневмококковой инфекции лиц старше трудоспособного возраста, проживающих в организациях социального обслуживания в Удмуртской Республике в 2019 году"
Приложение 2
к распоряжению
МЗ УР
от 4 апреля 2019 г. N 0385
Форма
"Отчет об итогах проведения иммунизации против пневмококковой инфекции лиц старше трудоспособного возраста, проживающих в организациях социального обслуживания в Удмуртской Республике в 2019 году"
|
Ф.И.О. пациента |
Возраст/дата рождения |
Диагноз |
Проведена иммунизация против пневмококковой инфекции |
Отказ от проведения прививки/медицинский отвод (указать N протокола врачебной комиссии) |
|
|
Наименование препарата |
Серия препарата |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации _______________________________
Лицо, ответственное за составление отчета __________________________