Приложение N 2. Акт обследования зеленых насаждений

Приложение N 2
к Порядку
о вырубке, обрезке
и (или) пересадке зеленых
насаждений на территории
МО "Город Воткинск"

                            АКТ N ___

                обследования зеленых насаждений

от "__" ____________ 20__ г.                          город Воткинск

Комиссия в составе представителей:

___________________________________________________________________;

                        (должность, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________;

                        (должность, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________;

                        (должность, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________;

                        (должность, Ф.И.О.)

Заявитель: _________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество - для граждан,

                              полное наименование

                    - для юридических лиц; адрес заявителя)

В присутствии: ____________________________________________________.

                   (наименование организации, должность, Ф.И.О.)

Проведено обследование ____________________________________________.

                                           (адрес)

По результатам осмотра обнаружено: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               Ведомость существующих зеленых насаждений

N п/п	Наименование породы	Диаметр ствола на высоте 1,3 м, см	Количество	Состояние	Примечание
1	2	3	4	5	6

Решение комиссии: __________________________________________________

___________________________________________________________________.

Приложение на ___ листах.

Председатель комиссии: _______________ ________________________

                         (подпись)        (инициалы, фамилия)

Члены комиссии:        _______________ ________________________

                         (подпись)        (инициалы, фамилия)

                       _______________ ________________________

                         (подпись)        (инициалы, фамилия)

                       _______________ ________________________

                         (подпись)        (инициалы, фамилия)

В присутствии:         _______________ ________________________

                         (подпись)        (инициалы, фамилия)

Заявитель:             _______________ ________________________

                         (подпись)        (инициалы, фамилия)