Приложение 1. Заявление о выдаче заключения о соответствии качества оказываемой социально ориентированной некоммерческой организацией общественно полезных услуг установленным критериям

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
по предоставлению государственной
услуги "Оценка качества оказываемых
социально ориентированными
некоммерческими организациями
общественно полезных услуг
установленным критериям"

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                   (наименование исполнительного

                                   органа государственной власти,

                                  в который направляется заявление)

                                от _________________________________

                                       (наименование должности,

                                     фамилия, имя, отчество лица,

                                    действующего от имени заявителя)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче заключения о соответствии качества

       оказываемой социально ориентированной некоммерческой

               организацией общественно полезных услуг

                      установленным критериям

1. Прошу провести оценку качества оказываемой социально ориентированной некоммерческой организацией:

Полное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
Основной государственный регистрационный номер
Код по ОКПО
Код(ы) по ОКВЭД
ИНН
КПП
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя

    общественно полезных услуг: _____________________________________

_____________________________________________________________________

     (наименование общественно полезной услуги в соответствии

        с постановлением Правительства Российской Федерации

                 от 27 октября 2016 года N 1096)

установленным   критериям   в  сфере  их  предоставления,  рассмотрев

представленные документы.

    2. Информация  о  включении в реестр поставщиков социальных услуг

Удмуртской Республики: ______________________________________________

                                  (состоит/ не состоит)

3. Подтверждаю, что организация не оказывает ни одну общественно-полезную услугу на территории более половины субъектов Российской Федерации и (или) не является получателем финансовой поддержки за счет средств федерального бюджета в связи с оказанием общественно полезных услуг.

4. К заявлению прилагаются документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц

5. Способ получения заключения о соответствии качества оказываемой социально ориентированной некоммерческой организацией общественно полезных услуг установленным критериям (поставить галочку):

		посредством почтовой связи
		лично

6. Достоверность представленных сведений (в том числе документов) подтверждаю.

Должность __________________________ /____________________________/

                (подпись лица,           (расшифровка подписи)

                действующего,

             от имени заявителя)

"__" ______________ 20__ г.