Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "Кизнерский район"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
муниципального образования
"Кизнерский район"
муниципальной услуги
"Выдача разрешений
на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на территории
муниципального образования,
аннулирование таких разрешений"

                                ФОРМА

              заявления на выдачу разрешений на установку

           и эксплуатацию рекламных конструкций на территории

                       муниципального образования

                         На бланке организации

                                    Главе муниципального образования

                                    "Кизнерский район"

                                    ________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной

        конструкции на территории муниципального образования

                        "Кизнерский район"

Заявитель: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование юридического или Ф.И.О. физического лица)

Юридический адрес:

____________________________________________________________________

Почтовый адрес:

____________________________________________________________________

Контактный телефон:

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

Данные   о   государственной   регистрации   юридического  лица  или

физического  лица  в качестве индивидуального предпринимателя (дата,

N свидетельства)

____________________________________________________________________

    Прошу  оформить  и  выдать  разрешение  на  установку и

эксплуатацию рекламной конструкции на срок: ________________________

____________________________________________________________________

                (заполняется владельцем рекламной

____________________________________________________________________

    конструкции, являющимся собственником недвижимого имущества,

   к которому присоединяется рекламная конструкция. Срок действия

  разрешения указывается в соответствии с п. 17 ст. 19 Федерального

             закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе")

Тип рекламной конструкции:

____________________________________________________________________

Размеры информационного поля одной стороны:

____________________________________________________________________

Количество сторон:

____________________________________________________________________

Адрес рекламной конструкции:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________ ___________/__________________________/_______________

(должность)   (подпись)      (расшифровка подписи)        (дата)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я выражаю согласие на обработку моих персональных данных в Администрации муниципального образования "Кизнерский район", расположенной по адресу: УР, Кизнерский район, п. Кизнер, ул. Красная, д. 16.

                          Подпись __________________________________

                          Дата _____________________________________

                          Время _________________ час. ________ мин.