Приложение N 5. Акт приемки

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
муниципального образования
"Кизнерский район"
муниципальной услуги
"Прием документов, необходимых
для согласования перепланировки
и (или) переустройства жилого
помещения, а также выдача
соответствующих решений
о согласовании или об отказе"

      Администрация              Герб            "Кизнер ерос"

муниципального образования   Кизнерского      муниципал кылдытэтлэн

    "Кизнерский район"          района            администрациез

                                   УТВЕРЖДАЮ:

                                   Глава муниципального

                                   образования "Кизнерский район"

                                   _______________/ _______________/

                                   "__" _____________ 20__ г.

                              Акт приемки

Комиссии по переводу жилых помещений в нежилые помещения, нежилых помещений в жилые помещения и по согласованию переустройства, перепланировки жилых помещений

Комиссия в составе:

    1. Председателя Комиссии _________________________ _____________

                              (фамилия, имя, отчество)  (должность)

    2. Заместителя

Председателя Комиссии         ________________________ _____________

                              (фамилия, имя, отчество)  (должность)

    3. Секретарь Комиссии     ________________________ _____________

                              (фамилия, имя, отчество)  (должность)

    4. Члены Комиссии

___________________________________/______________________/

    (фамилия, имя, отчество)              (должность)

___________________________________/______________________/

    (фамилия, имя, отчество)              (должность)

___________________________________/______________________/

    (фамилия, имя, отчество)              (должность)

___________________________________/______________________/

    (фамилия, имя, отчество)              (должность)

                            Установила:

    1. Заказчиком __________________________________________________

    Предъявлены  к  приемке  в  эксплуатацию  законченные  работы по

переустройству и (или) перепланировке жилого помещения по адресу: __

____________________________________________________________________

           (населенный пункт, улица, номер дома (корпуса))

    2. Перепланировка   и   (или)  переустройство  жилого  помещения

осуществлено на основании решения __________________________________

                                   (наименование органа, вынесшего

                                        решение о согласовании)

от "__" ___________ 200_ г. N ______

    3. Работы по перепланировке и (или) переустройству выполнены ___

____________________________________________________________________

  (генеральный подрядчик, субподрядная организация, хоз. способом)

    4. Ремонтно-строительные работы осуществлены в сроки:

начало работ ____________________, окончание работ _________________

    5. Комиссии представлена следующая документация: _______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                        (перечень документов)

Решение приемочной комиссии

Работы по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения  по

адресу: ____________________________________________________________

считать ____________________________________________________________

Председатель Комиссии:

______________________________________ __________________________

       (фамилия, имя, отчество)                 (подпись)

Заместитель председателя Комиссии:

______________________________________ __________________________

      (фамилия, имя, отчество)                  (подпись)

Члены приемочной комиссии:

1. ___________________________________ __________________________

       (фамилия, имя, отчество)                 (подпись)

2. ___________________________________ __________________________

       (фамилия, имя, отчество)                 (подпись)

3. ___________________________________ __________________________

       (фамилия, имя, отчество)                 (подпись)

4. ___________________________________ __________________________

       (фамилия, имя, отчество)                 (подпись)