Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
муниципального образования
"Кизнерский район"
муниципальной услуги
"Прием документов, необходимых
для согласования перепланировки
и (или) переустройства жилого
помещения, а также выдача
соответствующих решений
о согласовании или об отказе"

      Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке

                           жилого помещения

                                    Главе муниципального образования

                                    "Кизнерский район"

                                    А.И. Плотникову

                              Заявление

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

____________________________________________________________________

 помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

____________________________________________________________________

     собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

                             собственников

____________________________________________________________________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

                                 интересы)

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Местонахождение жилого помещения: __________________________________

                                     (указывается полный адрес:

____________________________________________________________________

 субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

____________________________________________________________________

   улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(-и) жилого помещения: __________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

                 (переустройство, перепланировку, переустройство и

___________________________________ жилого помещения, занимаемого на

  перепланировку - нужное указать)

основании _________________________________________________________,

               (права собственности, договора найма, договора

                         аренды - нужное указать)

согласно     прилагаемому     проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.

по "__" __________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов

в ____________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" ____________ _____ г. N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

    К заявлению прилагаются следующие документы:

    1) _____________________________________________________________

           (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

                                документа на

____________________________________________________________________

       переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

                              (с отметкой:

______________________________________________________ на___ листах;

     подлинник или нотариально заверенная копия)

    2) проект   (проектная документация)   переустройства   и  (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

    3) технический     паспорт     переустраиваемого     и     (или)

перепланируемого жилого помещения на ______ листах;

    4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры   о   допустимости   проведения   переустройства   и  (или)

перепланировки  жилого  помещения  (представляется  в  случаях, если

такое  жилое  помещение  или  дом, в котором оно находится, является

памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

    5) документы,  подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих

членов  семьи  нанимателя  на  переустройство и (или) перепланировку

жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);

    6) иные документы: ____________________________________________.

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" ________ 20__ г._____________ _______________________________

        дата            (подпись   (расшифровка подписи заявителя)

                       заявителя)

"__" ________ 20__ г._____________ _______________________________

        дата            (подпись   (расшифровка подписи заявителя)

                       заявителя)

"__" ________ 20__ г._____________ _______________________________

        дата            (подпись   (расшифровка подписи заявителя)

                       заявителя)

"__" ________ 20__ г._____________ _______________________________

        дата            (подпись   (расшифровка подписи заявителя)

                       заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

____________________________________________________________________

         (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                        принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления N ___________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ________________ 20__ г.

N _______________

Расписку получил "__" ________________ 20__ г.

_____________________________

    (подпись заявителя)

____________________________________________________________________

   (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

____________

 (подпись)