Приложение 1. Лист доабортного консультирования

Приложение 1
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 17 мая 2019 г. N 0562

                                 Лист

                      доабортного консультирования

    Наименование медицинской организации ___________________________

    1. Первичная консультация акушера-гинеколога:

Срок беременности ______________ дата консультации _________________

Информирована об осложнениях беременности да (нет) подчеркнуть

Подпись врача ___________ Ф.И.О. ___________________________________

    2. УЗИ плода:

Заключение, срок беременности _______________________ дата _________

Визуализация плода (сердцебиения плода) на экране аппарата УЗД да

(нет) подчеркнуть

Выдано фото плода да (нет) подчеркнуть

Подпись врача ____________________________ Ф.И.О. __________________

    3. Консультация психолога:

Дата консультации пациентки ________________________________________

Дата  консультации мужа (отца ребенка), консультация по согласованию

с пациенткой

____________________________________________________________________

Наименование организации, в которой проведена консультация психолога

____________________________________________________________________

Подпись психолога ______________________ Ф.И.О. ____________________

личная печать психолога

    4. Консультация социального работника:

Дата консультации пациентки __________________

Дата консультации мужа (отца ребенка), консультация по  согласованию

с пациенткой ___________________

Наименование    организации   в   которой   проведена   консультация

социального работника ______________________________________________

Подпись социального работника _______________ Ф.И.О. _______________

    5. Консультация юриста:

Дата консультации пациентки ________________

Дата  консультации мужа (отца ребенка), консультация по согласованию

с пациенткой _________________

Наименование организации в которой проведена консультация юриста

____________________________________________________________________

Подпись юриста _______________________ Ф.И.О. ______________________

    6. Повторная консультация акушера-гинеколога:

Дата консультации __________________________________________________

Замена   листа доабортного консультирования на направление на аборт,

наименование организации, в которую направлена на аборт ____________

____________________________________________________________________

Отказ от прерывания беременности ___________________________________

                                    (подпись пациентки, Ф.И.О.)

Подпись врача ________________________ Ф.И.О. ______________________