Приложение N 3. Акт проверки органа муниципального земельного контроля

Приложение N 3

                     АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ИЖЕВСКА

                  УПРАВЛЕНИЕ ИМУЩЕСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ

                         И ЗЕМЕЛЬНЫХ РЕСУРСОВ

                   МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЗЕМЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      Песочная, ул., д. 11-б, г. Ижевск, Удмуртская Республика,

                  426033, тел. (3412) 414-800,

         факс: (3412)41-46-47, е-mail:main@igkui.izh.ru,

                       http://www.izh.ru

          г. Ижевск                     "__" __________ 20__ г.

   (место составления акта)             (дата составления акта)

                                      _____________________________

                                         (время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

              органа муниципального земельного контроля

                         N ________________

Место проведение проверки: _________________________________________

                               (адрес (описание местоположения)

                                      земельного участка,

                                  кадастровый номер земельного

                                     участка (при наличии))

На основании: ______________________________________________________

                      (дата и номер распоряжения начальника

                      (заместителя начальника) Управления о

                               проведении проверки)

____________________________________________________________________

В отношении: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, органа государственной

власти, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

Дата, время, продолжительность проведения документарной проверки:

____________________________________________________________________

Дата, время, продолжительность проведения выездной проверки:

____________________________________________________________________

Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

    в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

     организаций указываются должности экспертов и/или наименования

                      экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность

             руководителя, иного должностного лица или

 уполномоченного представителя органа государственной власти, органа

         местного самоуправления, фамилия, имя, отчество

   (последнее - при наличии) гражданина или его уполномоченного

     представителя, присутствовавших при проведении проверки)

1. Документарной проверкой установлено:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Выездной проверкой установлено: _________________________________

____________________________________________________________________

    (сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных

   нарушениях обязательных требований земельного законодательства

  и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об

                   их характере и о лицах,

 допустивших указанные нарушения обязательных требований земельного

                      законодательства)

Прилагаемые к акту документы:

1.

2.

3.

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

________________________________________

Подписи специалистов, экспертов привлеченных к участию: ____________

____________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а), копию акта без материалов фото- и

(или) видео съемки получил(а):

"__" _____________ 20__ г.

________________________

       (подпись)

Пометка об отказе в ознакомлении с актом

проверки:                                ___________________________

                                            (подпись должностного

                                                 лица (лиц),

                                            проводившего проверку)