Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации Артемовского городского округа
от 23.05.2016 N 360-па

                                /------\

                                |      |

                                | Герб |

                                |      |

                                \------/

             АДМИНИСТРАЦИЯ АРТЕМОВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

       Управление жизнеобеспечения и благоустройства администрации

                    Артемовского городского округа

                Отдел муниципального жилищного контроля

               (орган муниципального жилищного контроля)

         692760, Приморский край, г. Артем, ул. Кирова, 48,

                   телефон/факс: 8 (42337) 4-24-42

_________________________________            "___" _____________ 20___ г.

    (место составления акта)                   (дата составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

     органом муниципального жилищного контроля физического лица

                         N __________________

По адресу: ______________________________________________________________

                             (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

    отчества (в случае, если имеется), должности руководителя органа

    муниципального контроля, издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена _________________________________________________ проверка

                (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении:

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. (полностью) собственника/нанимателя помещения, адрес)

Дата и время проведения проверки:

"___" _________________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность___________

Акт составлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения

    к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются

  фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов

    и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов

  свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                      выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

  собственника/нанимателя, (его законного представителя) жилого/нежилого

                               помещения)

В ходе проведения проверки:

выявлены    нарушения    обязательных    требований   и/или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены  факты невыполнения  предписаний органов муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________      __________________________________________

 (подпись проверяющего)            (подпись собственника/нанимателя)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

получил (а):_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если, имеется), адрес

собственника/нанимателя (его уполномоченного представителя), замечания)

"___" _____________ 20___ г.                            _________________

                                                            (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                   проводившего проверку)