Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Изменение видов разрешенного
использования земельных участков и (или)
объектов капитального строительства"

                              СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я (далее - Субъект), ______________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

документ удостоверяющий личность __________________ N __________________,

                                  (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                               (кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________,

даю свое согласие ______________________________________________________,

                               (КОМУ указать организацию)

зарегистрированному по адресу: _________________________________________,

на обработку своих персональных данных, на следующих условиях:

     1. Оператор  осуществляет  обработку  персональных  данных  Субъекта

исключительно в целях __________________________________________________.

     2. Перечень    персональных    данных,    передаваемых     Оператору

на обработку:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения;

     - паспортные данные;

     - контактный телефон (домашний, сотовый, рабочий);

     - фактический адрес проживания;

     - адрес размещения офиса;

     - прочие.

     3.  Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных

данных,  то  есть  совершение, в том числе, следующих действий: обработку

(включая    сбор,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение  персональных  данных), при этом общее описание вышеуказанных

способов  обработки данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ,  а  также  на передачу такой информации третьим лицам, в

случаях,  установленных  нормативными  документами  вышестоящих органов и

законодательством.

     4. Настоящее согласие действует бессрочно.

     5.  Настоящее  согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент

по    соглашению    сторон.    В    случае  неправомерного  использования

предоставленных    данных  соглашение  отзывается  письменным  заявлением

субъекта персональных данных.

     6.    Субъект  по  письменному  запросу  имеет  право  на  получение

информации,  касающейся обработки его персональных данных (в соответствии

с пунктом 4 статьи 14 Федерального закона от 27 июня 2006 года N 152-ФЗ).

"____" __________ 20__ г.        __________               _______________

                                  Подпись                       ФИО

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а)  с положениями  Федерального закона

от 27  июля  2006  года   N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",   права

и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" __________ 20__ г.        __________               _______________

                                  Подпись                       ФИО