Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Артемовского городского округа Приморского края от 29 марта 2017 г. N 399-па приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту оказания
муниципальной услуги "Предоставление
финансовой поддержки субъектам малого и
среднего предпринимательства на территории
Артемовского городского округа
(с изменениями от 29 марта 2017 г.)

                                                                    Форма

                                      В управление потребительского рынка

                                      и предпринимательства администрации

                                      Артемовского городского округа

                                      ___________________________________

                                                    (от кого)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидию:

     субъекту малого  и  среднего  предпринимательства,  производящему  и

реализующему товары  (работы, услуги),  предназначенные  для  внутреннего

рынка Российской Федерации, на возмещение части затрат, связанных с:

/---\   (*)  приобретением оборудования в целях создания и (или) развития

|   |   либо модернизации производства товаров (работ, услуг);

\---/

/---\   уплатой   лизинговых   платежей  по  договорам  финансовой аренды

|   |   (лизинга).

\---/

(*) - в символе нужное отметить знаком "V"

1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя ________________________________ _______________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________ Код причины постановки на учет (КПП) __________________________________ Дата государственной регистрации: "___" __________________________ года
2. Почтовый адрес субъекта малого или среднего предпринимательства:
местонахождение юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя:		место осуществления деятельности:
Город __________________________ Улица __________________________ N дома __________, N к. ________		Город _______________________________ Улица _______________________________ N дома ______________, N к. _________
3. Банковские реквизиты:
р/с _________________________________ в банке _________________________ к/с _________________________________ БИК _____________________________
4. Сведения о руководителе:
Должность _____________________________________________________________ Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________ _______________________________________________________________________ тел.: _________________________, моб. тел.: ___________________________ эл. адрес ___________________________
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)			Доля доходов в выручке (%)
			За предшествующий год		За отчетный период текущего года
6. Размер субсидии к возмещению (в рублях) _______________________________________________________________________
7. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
N п/п	Наименование документа с указанием даты и номера (при наличии)			Количество листов

     Настоящим подтверждаю:

     1.  В  соответствии  со  статьями  4,  14  Федерального    закона от

24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего  предпринимательства  в

Российской    Федерации":    являюсь    субъектом    малого    (среднего)

предпринимательства:

     а) среднесписочная численность работников (не превышает  предельного

значения до 100 человек включительно  - для  малых; от 101 до 250 человек

включительно - для средних):

     за предшествующий календарный год составляет ______________ человек;

     б)    доход,    полученный    от  осуществления  предпринимательской

деятельности  за  предшествующий  календарный  год по всем осуществляемым

видам деятельности, не превышает предельного значения (до 120 млн. рублей

-  для  микро-,  до  800 млн. рублей - для малых; до 2 млрд. рублей - для

средних):

     за  предшествующий календарный год составляет ______________ рублей.

     2.  Не  отношусь  к   категориям   субъектов   малого   и   среднего

предпринимательства, в отношении которых не может оказываться  поддержка,

указанным в пунктах 3, 4 статьи 14 Федерального закона  от   24.07.2007 N

209-ФЗ "О развитии малого и  среднего  предпринимательства  в  Российской

Федерации":

     не являюсь участником соглашения о разделе продукции;

     не  являюсь  кредитной  организацией,  страховой    организацией (за

исключением   потребительских   кооперативов),   инвестиционным   фондом,

негосударственным пенсионным фондом,  профессиональным  участником  рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не осуществляю предпринимательскую  деятельность  в  сфере  игорного

бизнеса;

     не являюсь в  порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации о валютном  регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом

Российской   Федерации,   за   исключением    случаев,    предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     не осуществляю производство  и  реализацию  подакцизных   товаров, а

также добычу и реализацию полезных ископаемых.

     3.   Зарегистрирован   в   установленном   порядке   на   территории

Артемовского городского округа.

     4.  Не  нахожусь   в   состоянии   реорганизации,   ликвидации   или

банкротства.

     5. Даю согласие  на  представление  налоговыми  органами  управлению

потребительского рынка и предпринимательства  администрации  Артемовского

городского округа документов и сведений в отношении заявителя.

     6. Применяемая система налогообложения:

     в текущем _________ году __________________________________________;

     в предшествующем отчетном _________ году __________________________.

     7.  Не  имею  задолженности  по  уплате  налогов,      сборов и иных

обязательных платежей, подлежащих  уплате  в  бюджеты  бюджетной  системы

Российской  Федерации  в  соответствии  с  законодательством   Российской

Федерации.

     8. Не возражаю против выборочной проверки информации.

     9. Даю согласие  на  обработку  моих  персональных  данных   в целях

получения государственной или муниципальной  поддержки  и  доступ   к ней

любых заинтересованных лиц  (под  персональными  данными  подразумевается

любая информация, имеющая ко мне отношение как  к  субъекту  персональных

данных, в том числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,  адрес

проживания и любая другая информация).

     Я уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных  данных

подразумевается сбор,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование (в том числе  включение  в  реестр

субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки и

размещение на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети

Интернет в соответствии с требованиями статьи 8  Федерального  закона  от

24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего  предпринимательства  в

Российской Федерации") и любые другие действия (операции) с персональными

данными.

     10. С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     11.    Обязуюсь  в  случае  получения  субсидии  достичь  показателя

результативности    использования   субсидии  -  создание  одного  нового

рабочего места - в текущем финансовом году.

     12. Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель Субъекта/          ________________________   ______________

Индивидуальный предприниматель           Ф.И.О.                подпись

Дата

М.П.