Приложение N 3. Согласие заявителя на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительных планов земельных участков"

                            Согласие

             заявителя на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект), ___________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

документ удостоверяющий личность _______________ N _____________________,

                                 (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                              (кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

даю свое согласие ______________________________________________________,

                                 (КОМУ указать организацию)

зарегистрированному по адресу:

_____________________________________________________, на обработку своих

персональных данных, на следующих условиях:

1. Оператор    осуществляет   обработку   персональных   данных  Субъекта

исключительно в целях

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

     фамилия, имя, отчество;

     дата рождения;

     паспортные данные;

     контактный телефон (дом., сотовый, рабочий);

     фактический адрес проживания;

     адрес размещения офиса;

3.  Субъект дает согласие на обработку    Оператором своих   персональных

данных,  то  есть  совершение, в том числе, следующих действий: обработку

(включая    сбор,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,   обезличивание,  блокирование,

уничтожение   персональных    данных),    при    этом    общее   описание

вышеуказанных способов обработки данных приведено  в  Федеральном  законе

от  27  июля  2006 года  N  152-ФЗ, а  также на передачу такой информации

третьим    лицам,  в  случаях,  установленных   нормативными  документами

вышестоящих органов и законодательством.

4. Настоящее согласие действует бессрочно.

5.  Настоящее  согласие может быть отозвано Субъектом в любой  момент  по

соглашению    сторон.    В      случае    неправомерного    использования

предоставленных    данных  соглашение  отзывается  письменным  заявлением

субъекта персональных данных.

6. Субъект по письменному запросу имеет право  на  получение  информации,

касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с  пунктом 4

статьи 14 Федерального закона от 27 июня 2006 года N 152-ФЗ).

"___" ___________ 20__ г.

_______________________                              ____________________

        Подпись                                              ФИО

Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)   с    положениями  Федерального  закона

от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ___________ 20__ г.

_______________________                              ___________________"

        Подпись                                              ФИО