Приложение

Приложение
к постановлению Губернатора Приморского края
от 08 июня 2016 года N 41-пг

"Приложение N 14
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по лицензированию деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений в части осуществления деятельности
по обороту наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I - III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации
от 30 июня 1998 года N 681 (за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами, аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук),
утвержденному постановлением Губернатора Приморского края
от 25 июля 2012 года N 54-пг

Форма

Регистрационный номер дела: _____________________ от ____________________

                                   (заполняется лицензирующим органом)

                                        В департамент здравоохранения

                                              Приморского края

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении дубликата/копии/лицензии

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

             (адрес места нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

в лице

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)

действующего на основании

________________________________________________________________________,

                   (документ, подтверждающий полномочия)

реквизиты документа,    подтверждающего   уплату государственной  пошлины

за предоставление дубликата лицензии

_________________________________________________________________________

                  (указать номер и дату документа)

просит предоставить:

* дубликат лицензии    на деятельность по обороту  наркотических средств,

психотропных веществ  и их прекурсоров,   культивированию наркосодержащих

растений N __________ от ______________ г. в связи с его утратой (в связи

с его порчей);

* копию лицензии   на деятельность    по обороту наркотических   средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,    культивированию наркосодержащих

растений N ___________ от _________ г.

* - выбрать нужное

                                               "__" _____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 _________________________

                                                     (Ф.И.О., подпись)

доверенность от __________ N _______

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.".