Приложение

Приложение
к постановлению Губернатора Приморского края
от 08 июня 2016 года N 40-пг

"Приложение N 14

к административному регламенту по предоставлению

государственной услуги по лицензированию медицинской

деятельности медицинских и иных организаций, подведомственных

органам исполнительной власти субъектов

Российской Федерации и находящихся по состоянию

на 01 января 2011 года в муниципальной собственности,

медицинских и иных организаций муниципальной и частной

систем здравоохранения, за исключением медицинских

и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию

высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденному

постановлением Губернатора Приморского края

от 24 октября 2012 года N 73-пг

Форма

Регистрационный номер дела: _____________________ от ____________________

                                   (заполняется лицензирующим органом)

                                        В департамент здравоохранения

                                              Приморского края

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении дубликата/копии/лицензии

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица, Ф.И.О.

                        индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

             (адрес места нахождения юридического лица, адрес места

                  жительства индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

в лице

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)

действующего на основании

________________________________________________________________________,

                   (документ, подтверждающий полномочия)

реквизиты документа,    подтверждающего   уплату государственной  пошлины

за предоставление дубликата лицензии

_________________________________________________________________________

просит предоставить:

* дубликат лицензии на медицинскую деятельность N ________ от ________ г.

в связи с ее утратой (в связи с ее порчей);

* копию лицензии на медицинскую деятельность N ________ от ___________ г.

* - выбрать нужное

                                             " ___" _______ 20 _______ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 _________________________

                                                     (Ф.И.О., подпись)

Индивидуальный предприниматель

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края".