Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения (усыновления) третьего или последующего ребенка (детей)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента труда и социального развития Приморского края от 11 января 2017 г. N 9 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту департамента труда и
социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Назначение и организация выплаты
ежемесячной денежной выплаты в случае рождения (усыновления)
третьего ребенка или последующих детей"
от 21 июня 2016 г. N 357

(с изменениями от 11 января 2017 г.

               Начальнику отдела по _____________________________________

               __________________________________________________________

               департамента труда и социального развития Приморского края

               от _______________________________________________________

               __________________________________________________________

               зарегистрированного (ой) по адресу: ______________________

               __________________________________________________________

               __________________________________________________________

               __________________________________________________________

               Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

               личность и когда выдан: __________________________________

               __________________________________________________________

               __________________________________________________________

               __________________________________________________________

               контактный телефон: ______________________________________

               электронный адрес: _______________________________________

                            Заявление

о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения (усыновления)

                третьего или последующего ребенка (детей)

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на ребенка ________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                      и дата рождения ребенка)

     1. Заявляю, что на момент подачи обращения, моя семья состоит из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и когда выдан	Дата рождения	Степень родства, социальный статус (безработный, студент, состою в трудовых отношениях и т.д.)
			заявитель

     2. Сведения,  подтверждающие  правовые  основания  отнесения   лиц к

членам  семьи  заявителя,  заполняются  в  случае,  если    заявителем не

представлены свидетельства о регистрации актов гражданского состояния:  о

браке, разводе - сведения о первом супруге: дата рождения, ФИО;  сведения

о втором супруге; дата регистрации;  о  рождении  -  ФИО  ребенка,  место

рождения, дата рождения и дополнительно обязательно указывается  хотя  бы

один из следующих наборов сведений: об  отце  -  ФИО,  дата   рождения; о

матери - ФИО, дата рождения, о смерти - ФИО, дата рождения, дата  смерти,

место смерти)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения	Место (рождения, смерти)	Дата (регистрации брака, смерти)

     Подтверждаю, что  с  порядком  предоставления  ежемесячной  денежной

выплаты ознакомлен (а).

     Обязуюсь,  не  позднее  чем  в  месячный  срок,  извещать  отдел   о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  ежемесячной  денежной

выплаты.

     Предупрежден (а) об удержании излишне выплаченных  сумм  ежемесячной

денежной  выплаты  в  случае,  если  переплата  произошла  по   моей вине

(предоставление документов  с  заведомо  неверными  сведениями,  сокрытие

данных,  влияющих на право назначения  ежемесячной  денежной   выплаты, а

также нарушения сроков извещения о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение ежемесячной денежной выплаты).

     Даю  свое  согласие  департаменту  труда  и   социального   развития

Приморского  края,  расположенному  по   адресу:   Приморский   край,   г

Владивосток, ул. Пушкинская, 13, на получение моих  персональных  данных:

фамилия, имя,  отчество;  дата  и  место  рождения;  место   жительства и

регистрация;  реквизиты  документа,   удостоверяющего