Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу департамента труда
и социального развития Приморского края
от 28.06.2016 N 413

"Приложение N 2
к административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Предоставление отдельным категориям
граждан мер социальной поддержки в виде компенсационной
выплаты стоимости проезда на автомобильном транспорте общего
пользования по маршрутам регулярных перевозок в городском
Пригородном и междугородном сообщении Приморского края,
железнодорожном транспорте общего пользования по маршрутам
регулярных перевозок", утвержденному приказом департамента
труда и социального развития Приморского края от 19.06.2015 N 328

                            Начальнику отдела по ________________________

                            _____________________________________________

                            департамента труда и социального развития

                            Приморского края от _________________________

                            _____________________________________________

                            зарегистрированного (ой) по адресу: _________

                            _____________________________________________

                            Наименование и реквизиты документа,

                            удостоверяющего личность:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (серия, номер, дата выдачи, наименование

                            органа выдавшего документ)

                            Наименование   и реквизиты  документа о праве

                            на меры социальной поддержки ________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (серия, номер, дата выдачи, наименование

                             органа выдавшего документ)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ N ___

     Прошу предоставить мне как: ______________________________________;1

                                        (указать льготный статус)

     1) компенсационную выплату     3) компенсационную выплату в размере

     в размере 50 процентов         50 процентов от стоимости

     от действующего тарифа         абонементного билета за проезд

     по проезду на автомобильном    на железнодорожном транспорте

     (водном) транспорте            общего пользования по маршрутам

     общего пользования             регулярных перевозок в  /-\

     по маршрутам регулярных        пригородном сообщении   \-/

     перевозок в междугородном /-\

     сообщении                 \-/

     2) компенсационную выплату     4) компенсационную выплату в размере

     в размере 50 процентов         50 процентов от стоимости

     от стоимости билета            абонементного билета за проезд

     длительного пользования        с 1 января по 15 июня текущего года

     для проезда на автомобильном   включительно и с 1 сентября

     транспорте общего пользования  по 31 декабря текущего года

     по маршрутам регулярных        включительно железнодорожным

     перевозок в городском   /-\    транспортом общего пользования

     и пригородном сообщении \-/    по маршрутам регулярных перевозок

                                    общего пользования в пригородном

                                    сообщении  /-\

                                               \-/

     Мною предоставлено _________ (____________________________) билетов.

                         цифрами     прописью собственноручно

     Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

     на лицевой счет:, __________________ открытый в ____________________

                     (номер лицевого счета)             (наименование

                                                   кредитной организации)

в почтовое отделение: ___________________________________________________

                                     (номер почтового отделения)

     Согласен    (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии    с  действующим  порядком  предоставления  компенсационной

выплаты.

     С порядком предоставления компенсационной выплаты ознакомлен (а).

     Согласен  (на)  на  проведение,  в  случае  необходимости,  проверки

информации, указанной в данном заявлении и прилагаемых к нему документов.

     Предупрежден    об    ответственности  за  достоверность  и  полноту

предоставленных документов.

     Обязуюсь  при  изменении  или  закрытии лицевого счета, указанного в

настоящем  заявлении,  сообщить о данном обстоятельстве в территориальный

отдел в трёхдневный срок.

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,    ул.    Пушкинская,    13,  на  передачу  (предоставление,

распространение)  моих  персональных данных: фамилия имя отчество, дата и

место    рождения,    место  жительства  и  регистрация,  пол,  реквизиты

документа,   удостоверяющего    личность    (номер   основного документа,

удостоверяющего личность, сведения о дате  выдачи указанного  документа и

выдавшем  его  органе),  номера  лицевых  счетов в кредитной организации,

сведения  о  составе  семьи,  информация  о  состоянии  здоровья (наличие

инвалидности),   номер  телефона,  социальный  статус,  с  использованием

средств    автоматизации,   в  Многофункциональный  центр  предоставления

государственных  и  муниципальных  услуг  либо  в  орган, предоставляющий

государственную  услугу,  орган,  предоставляющий  муниципальную  услугу,

либо    подведомственную  государственному  органу  или  органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и муниципальных услуг, с целью получения мною компенсационной выплаты.

     Настоящее  согласие действует с даты его подписания, в течение всего

срока  получения  компенсационной  выплаты  и  может  быть отозвано путем

направления  письменного  заявления  в  адрес  Краевого  государственного

казенного  учреждения  "Центр  социальной поддержки населения Приморского

края".

__ ____________ 20_ г.  ______________________   ________________________

                            (ФИО заявителя          (подпись заявителя

                           (уполномоченного          (уполномоченного

                            представителя))            представителя))"

     <1> - в квадрате против выбранного вида помощи поставить знак - v

     Форма разработана    департаментом труда     и социального  развития

Приморского края.