Приложение N 1. Наградной лист к награждению званием "Почетный гражданин городского округа Спасск-Дальний"

Приложение N 1
к Положению о звании "Почетный гражданин
городского округа Спасск-Дальний"

                             Наградной лист

                к награждению званием "Почетный гражданин

                    городского округа Спасск-Дальний"

     1. Фамилия _________________________________________________________

     имя ________________________________________________________________

     отчество (если имеется) ____________________________________________

     2. Должность, место работы (службы) ________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Дата рождения ___________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     4. Место рождения __________________________________________________

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                                 (вид документа)

     серия __________ N _________ когда и кем выдан _____________________

_________________________________________________________________________

     6. Образование _____________________________________________________

                      (указывается уровень образования (начальное общее,

_________________________________________________________________________

    основное общее, среднее общее, среднее профессиональное, высшее -

_________________________________________________________________________

   бакалавриат, высшее - специалитет, магистратура, высшее - подготовка

_________________________________________________________________________

  кадров высшей квалификации), профессия, специальность или направление

_________________________________________________________________________

   подготовки, наименование образовательной организации, год окончания)

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

_________________________________________________________________________

     8.  Государственные  награды,    иные  награды, знаки отличия, формы

поощрения и даты награждений ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Общий стаж работы (службы) ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Стаж работы в отрасли (организации) ________________________________

_________________________________________________________________________

     10.    Трудовая    деятельность    (включая  учебу в образовательных

организациях    высшего           образования      и    профессиональных

образовательных  организациях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	увольнения

     Сведения соответствуют данным трудовой книжки

     М.П.

_________________________________________________________________________

        (дата заполнения, должность, подпись, фамилия, инициалы)

     11.  Краткая  характеристика  награждаемого,  с указанием конкретных

заслуг __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________ ______________ ____________________________

    (инициатор награждения)      (подпись)       (расшифровка подписи)