Приложение

Приложение
к постановлению Губернатора Приморского края
от 22 августа 2016 года N 60-пг

"Приложение N 1
к Порядку и условиям назначения и выплаты
государственной социальной помощи
на основании социального контракта

Форма

                           Программа

                     социальной адаптации

     Территориальный отдел ______________________________________________

     Заявитель __________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (ФИО, адрес регистрации либо пребывания)

     ____________________________________________________________________

     Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

     План мероприятий по социальной адаптации на период ________ 20__ г.

                                                         (месяц)

     предоставления отчетности за период ___________ 20__ г.

                                           (месяц)

N п/п	Мероприя- тие	Срок исполне- ния	Ответствен- ный специалист	Организации, индиви- дуальные предпринима- тели, с которыми заключен договор	Отметка о выполне- нии	Резуль- тат (оценка)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Контрольное заключение специалиста,  осуществляющего   сопровождение

социального контракта, по проведенным мероприятиям:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Необходимое взаимодействие:

     с органом службы занятости _________________________________________

     с другими органами _________________________________________________

     Фамилия, подпись специалиста: ________________ дата _______________.

     2. План мероприятий по социальной адаптации на период ______ 20_ г.и

                                                           (месяц)

     предоставления отчетности за период ________ 20_ г.

                                         (месяц)

N п/п	Мероприя- тие	Срок исполнения	Ответствен- ный специалист	Организации, индивидуаль- ные предпринима- тели, с которыми заключен договор	Отметка о выполне- нии	Резуль- тат (оценка)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Контрольное  заключение специалиста,   осуществляющего сопровождение

социального контракта, по мероприятиям:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Необходимое взаимодействие:

     с органом службы занятости _________________________________________

     с другими органами _________________________________________________

     Фамилия, подпись специалиста: ________________ дата _______________.

     3. План мероприятий по социальной адаптации на период ______ 20_ г.и

                                                           (месяц)

     предоставления отчетности за период ________ 20_ г.

                                         (месяц)

N п/п	Мероприятие	Срок исполне- ния	Ответствен- ный специалист	Организации, индиви- дуальные предпринима- тели, с которыми заключен договор	Отметка о выполне- нии	Резуль- тат (оцен- ка)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Контрольное  заключение специалиста,   осуществляющего сопровождение

социального контракта, по мероприятиям:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Необходимое взаимодействие:

     с органом службы занятости _________________________________________

     с другими органами _________________________________________________

     Фамилия, подпись специалиста: ________________ дата _______________.

     Для перечисления денежных средств:

     Смета затрат:

Наименование приобретенного товара (работ, услуг)	Сумма, рублей
ИТОГО:

     Срок действия программы социальной адаптации _______________________

     (указать период)

     Решение по   назначению государственной    социальной помощи (номер,

дата, по итогам рассмотрения заявления):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Заключение комиссии об эффективности мероприятий

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Члены комиссии: ______________________ (подпись)

                     ______________________ (подпись)

                     ______________________ (подпись)

                     ______________________ (подпись)

                     ______________________ (подпись)

                     ______________________ (подпись)

                     ______________________ (подпись)

                     Дата "__" _________ 20__

     Начальник территориального отдела     Заявитель

     _________________________________     ______________________________

     _________________________________     ______________________________

     департамента труда и социального      ______________________________

     развития Приморского края                         (ФИО)

     _______________(________________)     _____________(_______________)

         (Подпись)        (ФИО)              (Подпись)        (ФИО)

     ________________________ 20__ г.      ______________________ 20__ г.

     М.П.

     Основания продления    сроков реализации   мероприятий по социальной

адаптации1:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Заключение комиссии    о возможности    продления сроков  реализации

мероприятий

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Срок действия программы социальной адаптации

___________________

     1 - Заполняется в случае продления сроков реализации  мероприятий по

социальной адаптации.

     ____________________________________________________________________

     (указать период)

     Члены комиссии: ______________________ (подпись)

                     ______________________ (подпись)

                     ______________________ (подпись)

                     ______________________ (подпись)

                     ______________________ (подпись)

                     ______________________ (подпись)

                     ______________________ (подпись)

                     Дата "__" _________ 20__

     Начальник территориального отдела     Заявитель

     _________________________________     ______________________________

     _________________________________     ______________________________

     департамента труда и социального      ______________________________

     развития Приморского края                         (ФИО)

     _______________(________________)     _____________(_______________)

         (Подпись)        (ФИО)              (Подпись)        (ФИО)

     ________________________ 20__ г.      ______________________ 20__ г.

     М.П.