Приложение 1. Заявка на аккредитацию журналиста средства массовой информации при администрации Артемовского городского округа

Приложение 1
к Правилам аккредитации журналистов средств массовой информации
при администрации Артемовского городского округа

                                   ______________________________________

                                   (главе Артемовского городского округа)

                                  Заявка

на аккредитацию журналиста средства массовой информации при администрации

                      Артемовского городского округа

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

Наименование средства массовой информации _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу рассмотреть заявку на аккредитацию журналиста _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность, номер телефона)

при администрации Артемовского городского округа.

Сведения о средстве массовой информации:

N п/п	Наименование	Сведения
1.	Учредитель (соучредители)
2.	Почтовый и электронный адреса учредителя (при наличии), номер телефона учредителя
3.	Периодичность выпуска, максимальный объем и тираж (для периодических печатных изданий)
4.	Темати