Приложение 1. Заявка на аккредитацию журналиста средства массовой информации при администрации Артемовского городского округа

Приложение 1
к Правилам аккредитации журналистов средств массовой информации
при администрации Артемовского городского округа

                                   ______________________________________

                                   (главе Артемовского городского округа)

                                  Заявка

на аккредитацию журналиста средства массовой информации при администрации

                      Артемовского городского округа

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

Наименование средства массовой информации _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу рассмотреть заявку на аккредитацию журналиста _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность, номер телефона)

при администрации Артемовского городского округа.

Сведения о средстве массовой информации:

N п/п	Наименование	Сведения
1.	Учредитель (соучредители)
2.	Почтовый и электронный адреса учредителя (при наличии), номер телефона учредителя
3.	Периодичность выпуска, максимальный объем и тираж (для периодических печатных изданий)
4.	Тематика и (или) специализация
5.	Территория и форма распространения
6.	Ф.И.О. главного редактора
7.	Адрес, в том числе почтовый и электронный (при наличии), номер телефона редакции
8.	Перечень оборудования прессы, радио, телевидения, планируемого к использованию журналистом средства массовой информации

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Главный редактор   __________________       _____________________________

                        (подпись)                       (Ф.И.О.)