Приложение 2. Информация о случаях поступления детей в тяжелом состоянии в учреждение здравоохранения

Приложение 2

Информация
о случаях поступления детей в тяжелом состоянии в учреждение здравоохранения
ЛПУ (территория) _____________________________ 2016 год*

N п/п	Пол (м, ж)	Дата рождения, возраст (для новорожденных: вес при рождении, срок беременности матери, учреждение, где наблюдалась мать в периоде беременности)	Клинический диагноз	Дата заболевания	Дата поступления в стационар	Маршрутизация (направлен в учреждение (какое) или оставлен на лечение (где)

Информация о случаях смерти ребенка
ЛПУ (территория) ___________________________ 2016 год

N п/п

Пол (м, ж) Место жительства (матери для новорожденных)

Дата рождения, возраст (для новорожденных: вес при рождении, срок беременности матери, учреждение, где наблюдалась мать в период беременности)

Клинический (п/а при наличии) диагноз

Дата заболевания

Дата поступления

Дата смерти

Учреждение, из которого переведен

Место смерти