Приложение. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности (невозможности) гражданина быть опекуном совершеннолетнего недееспособного гражданина

Приложение
к приказу департамента
здравоохранения Приморского края
от 01.04.2016 г. N 301-о

                Департамент здравоохранения Приморского края

-------------------------------------------------------------------------

                 (полное наименование органа (учреждения))

         г. Владивосток, ул. 1-я Морская, 2, тел.(423) 241 35 14,

                          241 32 19, 241 34 80

                                 Заключение

 органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина,

о возможности (невозможности) гражданина быть опекуном совершеннолетнего

                        недееспособного гражданина

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс): _______________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика семьи, условия проживания: _______________________________

Занятость (место работы для работающих): ________________________________

Характеристика состояния здоровья (отсутствие заболеваний, препятствующих

установлению опеки): ___________________________________________________;

Материальное положение   (имущество, размер   заработной платы, иные виды

доходов,     соотношение    размера дохода    с прожиточным    минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

Отсутствие (наличие) судимости за умышленное преступление  против жизни и

здоровья граждан: _______________________________________________________

Мотивы для оформления опеки _____________________________________________

Заключение:

     В соответствии с постановлением Правительства РФ от 17.11.2010 N 927

"Об отдельных вопросах осуществления опеки и   попечительства в отношении

совершеннолетних  недееспособных или   не полностью дееспособных граждан"

гражданин (ка) ФИО может быть (не может быть) опекуном недееспособного

гражданина.

Специалист

отдела опеки и попечительства ___________________________________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

Директор департамента         ___________________________________________

(руководитель органа                  (подпись)            (Ф.И.О.)

опеки и попечительства)

                                                                     M.П.