Приложение N 11. Опись документов для переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 11
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 27.05.2016 N 510-о

Форма

Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                               Опись

документов для переоформления лицензии  на фармацевтическую  деятельность

     в связи с:

     реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;

     изменением наименования юридического лица;

     изменением адреса места нахождения юридического лица;

     прекращением деятельности по одному или несколькими адресам;

     переоформлением  лицензии  в  связи с внесением изменений в перечень

работ  (услуг)  в  составе  фармацевтической  деятельности (новые работы,

прекращение работ)

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, ФИО (если имеется) индивидуального

                           предпринимателя)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии (с приложениями)
2.	Оригинал действующей лицензии

Документы принял:                     Документы сдал:

____________________________________   __________________________________

(должность, ФИО, подпись специалиста) (ФИО, подпись представителя ЮЛ, ИП)

М.П.                               доверенность __________ дата _________

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.