Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 3
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 27.05.2016 N 510-о

Форма

Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                               Заявление

                о переоформлении лицензии в связи с:

____________* изменением наименования юридического лица, имени, фамилии и

(в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

____________* изменением адреса места нахождения  юридического  лица  или

места жительства индивидуального предпринимателя;

____________* изменением реквизитов документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

* нужное отметить

N п/п	Перечень сведений о лицензиате	Сведения о лицензиате (до изменений)	Новые сведения о лицензиате
1	2	3	4
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (далее - ЮЛ) / фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (далее - ИП)
2.	Сокращенное наименование (если имеется) - для ЮЛ
3.	Фирменное наименование (если имеется) - для ЮЛ
4.	Адрес места нахождения ЮЛ / адрес места жительства ИП
5.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о ЮЛ в Единый государственный реестр юридических лиц или о ИП в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
6.	Номер телефона ЮЛ/ИП
7.	Адрес электронной почты ЮЛ/ИП (если имеется)
8.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

в лице _________________________________________________________________,

       (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического

        лица (лица, действующего от имени ЮЛ) или ФИО индивидуального

                            предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на фармацевтическую деятельность.

                                                "__" ___________ 20 __ г.

Руководитель исполнительного

органа ЮЛ (лицо, действующее

от имени ЮЛ) доверенность от ____________ N _____

Индивидуальный предприниматель __________________________________________

                                (Ф.И.О., подпись, печать (если имеется)

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.