Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 27.05.2016 N 510-о

Форма

Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                              Заявление

                       о предоставлении лицензии

N	Перечень сведений о соискателе лицензии	Сведения
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (далее - ЮЛ) / фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя (далее - ИП)
2.	Сокращенное наименование (если имеется) - для ЮЛ
3.	Фирменное наименование (если имеется) - для ЮЛ
4.	Адрес места нахождения ЮЛ / адрес места жительства ИП
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании ЮЛ/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации ИП
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о ЮЛ в Единый государственный реестр юридических лиц / данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о ИП в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
8.	Адрес места нахождения органа осуществившего регистрацию ЮЛ / адрес места нахождения органа, осуществившего регистрацию ИП
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
11.	Номер телефона ЮЛ/ИП
12.	Адрес электронной почты ЮЛ/ИП (в случае, если имеется)
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

в лице _________________________________________________________________,

       (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического

        лица (лица, действующего от имени ЮЛ) или ФИО индивидуального

                            предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить  лицензию  на  фармацевтическую деятельность в части

работ (услуг), указанных в приложении N 1 к настоящему заявлению.

     Сведения   в   соответствии  с пунктом 7 постановления Правительства

Российской   Федерации   от     22.12.2011   N 1081   "О   лицензировании

фармацевтической деятельности"  указаны в приложении   N 2   к настоящему

заявлению.

                                                "__" ___________ 20 __ г.

Руководитель исполнительного

органа ЮЛ (лицо, действующее

от имени ЮЛ) доверенность от ____________ N _____

Индивидуальный предприниматель __________________________________________

                                (Ф.И.О., подпись, печать (если имеется)

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.