Приложение N 14. Опись документов для предоставления лицензии на фармацевтическую деятельность, предоставленных по собственной инициативе

Приложение N 14
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 27.05.2016 N 510-о

Форма

Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                                Опись

документов для предоставления лицензии на  фармацевтическую деятельность,

            предоставленных по собственной инициативе

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, ФИО (если имеется) индивидуального

                           предпринимателя)

N	Наименование документа	Кол-во листов
1	2	3
1.	Копия документа об оплате госпошлины
2.	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг);
3.	Копии документов о регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним прав на принадлежащие соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании здания, сооружения и (или) помещения, необходимые для выполнения заявленных работ (услуг).

Документы принял:                     Документы сдал:

____________________________________   __________________________________

(должность, ФИО, подпись специалиста) (ФИО, подпись представителя ЮЛ, ИП)

М.П.                               доверенность __________ дата _________

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.