Приложение N 16. Форма выписки о конкретном лицензиате из Единого реестра лицензий

Приложение N 16
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 27.05.2016 N 510-о

Форма

Форма
выписки о конкретном лицензиате из Единого реестра лицензий

Наименование лицензирующего органа - Департамент здравоохранения Приморского края;

Юридический лицо/индивидуальный предприниматель;

ОГРН/ГРН;

ИНН;

Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

Номер и дата регистрации лицензии;

Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа о предоставлении лицензии;

Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате;

Сведения о переоформлении лицензии;

Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи);