Приложение. Перечень индивидуальных предпринимателей, которым отказано в предоставлении (переоформлении) лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение
к уведомлению
от ______________ N _______

                             Перечень

   индивидуальных предпринимателей, которым отказано в предоставлении

     (переоформлении) лицензии на фармацевтическую деятельность

N п/п	Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика	Адрес места осуществления деятельности, виды работ (услуг) в составе фармацевтической деятельности в предоставлении (переоформлении) лицензии на которые отказано	Причина отказа
1	2	3	4
1.

Директор департамента   __________________     __________________________

                             (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель, телефон

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.