Приложение N 12. Опись документов для переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность (новые адреса осуществления деятельности)

Приложение N 12
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 27.05.2016 N 510-о

Форма

Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                 Опись

 документов для переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность

               (новые адреса осуществления деятельности)

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, ФИО (если имеется) индивидуального

                           предпринимателя)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	2	3
1.	Заявление о переоформлении лицензии с приложениями
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления деятельности фармацевтической деятельности по новым адресам (для имущества, права на которое не зарегистрированы в ЕГРП) - за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании оборудования, необходимого для осуществления фармацевтической деятельности по новым адресам - за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций
4.	Оригинал действующей лицензии

Документы принял:                     Документы сдал:

____________________________________   __________________________________

(должность, ФИО, подпись специалиста) (ФИО, подпись представителя ЮЛ, ИП)

М.П.                               доверенность __________ дата _________

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.