Приложение N 3. Направление на исследование

Приложение N 3
к приказу Департамента здравоохранения Приморского края
от 23 мая 2016 г. N 488-о

                 Направление на исследование N

     в___________________________________________________________________

     Наименование  ЛПО,  направившей  пробы,  телефон  для  связи,  адрес

электронной почты:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Регистрационный номер пробы:____ N карты стационарного больного:____

     Ф.И.О. больного:__________  дата рождения_____________ пол__________

     Место жительства (адрес):___________________________________________

     Род занятий (место работы):_________________________________________

     Диагноз  (предполагаемый  диагноз,  патологоанатомический  диагноз),

основные симптомы болезни:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата заболевания (в летальных случаях также дата   смерти   и   дата

вскрытия)________________________________________________________________

     Эпидемиологический анамнез:_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примененные лекарственные препараты (наименование, дата, доза):_____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вид материала, на какие нозоформы провести исследования_____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата  и время отбора материала, условия хранения и доставки (указать

первичная или повторная проба):__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Пробы отобрал__________________ пробы доставил___________________________

              должность Ф.И.О.                     должность Ф.И.О.

Ф.И.О. врача и подпись:__________________________________________________