Приложение N 2. Заявление об отказе родственников от захоронения новорожденного и мертворожденного ребенка

Приложение N 2

                                                  Главному врачу

                                                  _______________________

                                                  (наименование ЛПУ, ФИО)

                                 Заявление

На основании    статьи 5, 6   Федерального закона    от 12.01.1996 г. N 8

"О погребении и похоронном деле"

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ФИО,   паспортные данные,   реквизиты  документа,   подтверждающие право

представлять интересы умершего)

мать/близкий родственник, законный представитель умершего, лицо,  взявшее

на себя   обязанности   погребения  (нужное   подчеркнуть),   отказываюсь

от захоронения трупа умершего/мертворожденного плода

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________