Приложение N 2. Заявление об отказе родственников от захоронения новорожденного и мертворожденного ребенка

Приложение N 2

                                                  Главному врачу

                                                  _______________________

                                                  (наименование ЛПУ, ФИО)

                                 Заявление

На основании    статьи 5, 6   Федерального закона    от 12.01.1996 г. N 8

"О погребении и похоронном деле"

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ФИО,   паспортные данные,   реквизиты  документа,   подтверждающие право

представлять интересы умершего)

мать/близкий родственник, законный представитель умершего, лицо,  взявшее

на себя   обязанности   погребения  (нужное   подчеркнуть),   отказываюсь

от захоронения трупа умершего/мертворожденного плода

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(место смерти и дата) ( ФИО и возраст умершего)

Я знаю, что в случае моего отказа захоронение осуществляется

специализированной службой по вопросам похоронного дела

"__" _____________ 20__ г. ______________________________________________

(подпись заявителя, ФИО дата)

"__" _____________ 20__ г. ______________________________________________

(подпись, ФИО должностного лица ЛПУ, дата)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного "Федерального закона" следует читать как "N 8-ФЗ"