Приложение N 1. Заявка на регистрацию операторов ЕИАС Демография

Приложение N 1
к Порядку

Заявка
на регистрацию операторов ЕИАС Демография*(1)

Наименование медицинской организации:____________________________________

Адрес осуществления выписки:_____________________________________________

N п/п	ФИО (полностью)	Дата рождения	Должность	Выполняемые действия
1.				- Выписка свидетельства предварительного/окончатель- ного - Выписка взамен предварительного/окончатель- ного - Выписка взамен испорченного - Внесение рукописной правки - Выписка дубликата - Подпись свидетельства (врачом/специалистом по медицинской статистике, ответственным за проверку свидетельств) - Вывод свидетельства на печать (распечатка на бумаге)
				- Выписка свидетельства предварительного/окончатель- ного - Выписка взамен предварительного/окончатель- ного - Выписка взамен испорченного - Внесение рукописной правки - Выписка дубликата - Подпись свидетельства (врачом/специалистом по медицинской статистике, ответственным за проверку свидетельств) - Вывод свидетельства на печать (распечатка на бумаге)

Дата:________________________

                      _________________ _________________________________

                          (подпись)     (ФИО ответственного за заполнение)

*(1) Все пункты обязательны для заполнения.