Приложение N 5. Карта регистрации риска заражения ВИЧ-инфекцией медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей (утв. МЗ и CP РФ 20.09.2007 г. N 6963-рх)

Приложение N 5
к приказу Департамента здравоохранения Приморского края
от 9 июня 2016 г. N 561-о

Карта
регистрации риска заражения ВИЧ-инфекцией медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей N
(утв. МЗ и CP РФ 20.09.2007 г. N 6963-рх)

Ф.И.О., дата рождения____________________________________________________

Место работы и должность:________________________________________________

Дом. адрес_______________________________________________________________

Контактный телефон:______________________________________________________

1. Указать  для  каждого случая травматизации инструментами, потенциально

зараженными ВИЧ материалами, или попадания материала на слизистые:_______

_________________________________________________________________________

Дата аварии Время аварии место аварии (ЛПУ)	Характер аварии	Наличие или отсутствие средств защиты	Мероприятия по ликвидации последствий аварии
	Прокол/порез/попадание биол. жидкости при каких манипуляциях (в/в, в/м инъекции, характер операции)	Маска медицинская, перчатки медицинские, экран	Согласно п. 8.3 СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции"

2. При контакте с потенциально зараженными ВИЧ материалами у  медицинских

работников при авариях, порезах, уколах, попадании материала на слизистые

2.1. Данные о пациенте известны: ФИО, число, месяц, год рождения адрес

                                -----------------------------------------

2.1.1. ВИЧ-статус до аварийной ситуации известен: ИБ + от___ г., код_____

2.1.2. Пациент был обследован после  аварийной  ситуации,  указать  дату,

результат________________________________________________________________

2.1.3. ВИЧ-статус  пациента  остался  неизвестен,  причина,   по  которой

пациент не был обследован:_______________________________________________

2.2 Данные пациента неизвестны___________________________________________

3. Проводилась ли химиопрофилактика: Да (заполнить таблицу)

Нет (по какой причине):__________________________________________________

Сроки начала химиопрофилакти- ки	Схема терапии	длительность химиопрофилактики	Приверженность
Дата и время начала	Название препаратов		Есть/ отсутствует

4. Данные обследования пострадавшего медработника:

	На ВИЧ	На ВГВ	На ВГС
Предыдущие (до аварии)	Дата/результат
После аварии: в день аварии	Дата/результат
через 3, 6, 12 мес.

Дата заполнения карты: "__"__________ 20___ г.

Ф.И.О. ответственного лица, заполнившего карту___________________________

Название  учреждения,   где  проводилось  эпид.  расследование,   телефон

исполнителя