Приложение 1. Протокол разбора летального исхода от новообразования, в том числе злокачественного

Приложение 1
к приказу ДЗПК от N _____

                              Протокол

              разбора летального исхода от новообразования,

                     в том числе злокачественного

     Указания по заполнению Протокола:

     Заполнять  все  поля  протокола  в  электронном  виде и присылать  в

сканированном  варианте,  подписанном руководителем и скрепленном печатью

учреждения.    Разделы  2-3  заполняются  в  случае  судебно-медицинского

вскрытия.  Разделы  6,  7,  8  заполняются в случае, если пациент получал

специальное    противоопухолевое    лечение.   При  несоблюдении  условий

заполнения, протоколы будут возвращены исполнителю.

Раздел 1. Исходные данные
1.	Протокол составлен лечебным учреждением (название, адрес):
	N медицинской карты стационарного/амбулаторного больного:
2.	ФИО пациента:
3.	Дата рождения: число __________ месяц __________ год __________
4.	Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
5.	Домашний адрес: район: населенный пункт улица: дом кв.
6.	Пациент состоял на учете при жизни по поводу ЗНО: ДА/НЕТ(нужное подчеркнуть)
7.	Пациент получал лечение по поводу ЗНО: ДА/НЕТ(нужное подчеркнуть)
Раздел 2. Заполняется в случае установления диагноза ЗНО при судебно-медицинском вскрытии
8.	Проводилось ли вскрытие: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Дата проведения вскрытия: число месяц год
9.	Медицинские документы пациента отсутствуют: ДА/НЕТ(нужное подчеркнуть).
Раздел 3. Результаты судебно-медицинской экспертизы (вскрытия)
10.	Дата проведения: число месяц год
11.	Номер протокола вскрытия:
12.	Морфологическое исследование опухоли (описание):
	Примечание:
13.	Диагноз, указанный в медицинском свидетельстве о смерти:
	I а) б) в)
	II.
14.	Основная причина смерти (вписать):
Раздел 4. Основная информация по заболеванию
15.	Диагноз ЗНО по МКБ 10:
15.1	Локализация опухоли:
15.2	Морфологический тип опухоли:
15.3	Стадия опухолевого процесса по системе TNM: T (0-4х) ___________ N (0-3, х) __________ M (0-1, х) __________
15.4	Стадия опухолевого процесса по клинической классификации: I II III IV Неизвестно
16.	Локализация отдаленных метастазов при IV стадии (нужное подчеркнуть:
	- лимфоузлы	- головной мозг		- брюшина
	- кости	- кожа		- костный мозг
	- печень	- почки		- другие органы
	- легкие и/или плевра	- яичники		- множественные
	- неизвестно
17.	Метод подтверждения диагноза (нужное подчеркнуть):
	гистологический		эксплоративная операция
	цитологический		только клинический
	лабораторно-инструментальный		неизвестен
18.	Дата появления первых признаков заболевания: число ___________ месяц ________ год ____________
19.	Первое обращение больного за медицинской помощью по поводу заболевания: число ________ месяц ___________ год ____________.
	В какое лечебное учреждение (название, адрес):
	Тяжесть состояния при обращении:
20.	Дата установления первичного диагноза злокачественного новообразования: число __________ месяц ___________ год ________
	Медицинское учреждение, где впервые был установлен диагноз рака (название, адрес):
Раздел 5. Заполняется в случае, если пациент находился на диспансерном наблюдении в учреждении
21.	Проходил ли пациент онкологический скрининг/диспансеризацию: ДА/НЕТ(нужное подчеркнуть)
22.	Состоял ли на учете в группе риска у врача терапевта, онколога, иного специалиста: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	Факторы риска, указать какие: - наследственность, - хроническая патология легких, - рак прочих органов, - язва желудка, - доброкачественные опухоли разных локализаций, - полипоз кишечника, желудка, - диспластические заболевания шейки матки, - избыточный вес, - курение, воздействие радиационного излучения - заражение вирусом папилломы человека(нужное подчеркнуть), - прочие (вписать):
23.	Дата взятия на учет: число _________ месяц ________ год ________
24.	Пациент получал симптоматическое лечение по поводу ЗНО: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
24.	Дата смерти: число __________ месяц ___________ год _________
	Причина смерти:
25.	Последний осмотр онколога/терапевта, иного врача (дата): число ___________ месяц _________ год ___________
26.	Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к врачам и в лечебные учреждения по поводу данного заболевания, о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: (наименование учреждения, дата обращения, методы и дата исследования, поставленный диагноз и полученное лечение (включая применение наркотических обезболивающих):
27.	Причины поздней диагностики ЗНО указать причины:
	- скрытое течение болезни		- ошибка рентгенологическая
	- несвоевременное обращение		- ошибка морфологическая
	- отказ от обследования		- ошибка других специалистов
	- неполное обследование		- другие причины
	- несовершенство диспансеризации		- неизвестны
	- ошибка клиническая
Раздел 6. Лечение
28.	Специальное противоопухолевое лечение. Дата начала: число _________ месяц _________ год ______ Дата окончания: число ________ месяц _________ год _______
	Вид лечения: оперативное, лучевое, лекарственное (нужное подчеркнуть), комбинированное (указать какое ), прочее (указать какое )
	Эффект от проведенного лечения: полное клиническое излечение, регрессия опухолевых симптомов, стабилизация заболевания (нужное подчеркнуть).
	Прогрессирование заболевания, дата: число ____________ месяц __________ год __________ Указать симптомы прогрессирования рака
	Симптоматическое лечение проведено, дата: число ____________ месяц __________ год __________
	Назначение сильнодействующих, наркотических обезболивающих препаратов: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Указать наименование лекарственных препаратов, дата назначения, дата отмены.
Раздел 7. Лабораторные показатели
	В начале лечения		Последнее исследование
	Дата		Дата
	СОЭ		СОЭ
	гемоглобин		гемоглобин
	эритроциты		эритроциты
	лейкоциты		лейкоциты
	нейтрофилы		нейтрофилы
	лимфоциты		лимфоциты
	Моноциты		Моноциты
	Эозинофилы		Эозинофилы
	Базофилы		Базофилы
	Мочевина		Мочевина
	Креатинин		Креатинин
	Общий белок		Общий белок
	АлТ		АлТ
	AcT		AcT
	Прочие
Раздел 8. Данные инструментального обследования в динамике: рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ПЭТ, УЗИ
	Дата проведения: число ________ месяц ________ год ________.
	Результат:
29.	Заключение по результатам разбора случая летального исхода от новообразования, в том числе злокачественного:
	Наименование учреждения, где составлен протокол разбора летального исхода
	Дата составления протокола: число ___________ месяц ____________ год ____________.
	Ф.И.О., должность ответственного лица, составившего протокол Подпись
	Ф.И.О. главного врача Подпись Дата: число __________ месяц ___________ год ________. М.П.