Приложение N 2. Направление на консультацию фтизиатра (для назначения химиопрофилактического лечения)

Приложение N 2
к приказу ДЗПК от 29.07.2016 N 742-о

Бланк медицинской организации _________________________________ От _______________ 20____ г. N ________

Направление на консультацию фтизиатра (для назначения химиопрофилактического лечения)

Ф.И.О.

Эпид. номер

Дата рождения

Адрес (проживания / регистрации)

Дата выявления маркеров ВИЧ-инфекции (ИФА, ИБ)

Дата постановки на диспансерный учет (установления диагноза)

Общий анализ крови:

Дата

Hb г/л

миел

ю

п

с

э

л

M

СОЭ мм/ч

Биохимия:

Дата

ACT

АЛТ

Общий белок

Общий билирубин

Креатинин

Глюкоза

Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки ВИЧ (2 последних результата):

Дата

CD4-лимфоциты

Дата

РНК ВИЧ-1 (копий/мл)

%

%

Консультации:

Гинеколог (дата, заключение)

Невролог (дата, заключение)

Окулист (дата, заключение)

Инфекционист (в случае сопутствующих инфекционных заболеваний)

Результаты обследований:

ФЛГ ОГК (дата, результат)

ЭКГ

Реакция Манту / Диаскинтест (дата, результат)

УЗИ брюшной полости, почек (дата, заключение)

OAM (дата, результат)

Объективный статус предоставляется в случае заочного консультирования:

Рост _________, вес __________, температура ___________

1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Сознание ясное, без сознания. Вялость, адинамия, заторможенность.

2. Костно-мышечная система

3. Подкожно-жировая клетчатка: питание удовлетворительное, среднее, снижено.

4. Кожные покровы нормальные, бледные, гиперемированы

Наличие сыпи, характер

5. Лимфатическая система: л/у увеличены, не увеличены.

Затылочные ____________________________ околоушные ____________________________ подчелюстные ____________________________ подбородочные ____________________________ шейные ____________________________ надключичные ____________________________ подключичные ____________________________ подмышечные ____________________________ локтевые ____________________________ паховые ____________________________ подколенные ____________________________

6. Слизистые - без изменений, желтушность, гиперемия, цианоз, сыпь, патологические изменения

7. Дыхание через нос свободное, затруднено, выделения

8. Частота дыхания _____________ легкие перкуторно _________________________________ дыхание пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное: хрипы _______________________________

9. Сердечно-сосудистая система: АД _____________________ PS _____________________ Тоны сердца ясные, приглушены, глухие, ритм правильный, аритмия.

10. Глотка: гиперемия яркая, умеренная, слабая. Миндалины: не увеличены, увеличены. Налет: есть, нет, локализация

Язык влажный, сухой, чистый, обложен. Зубы: санированы, не санированы.

11. Живот: мягкий, безболезненный, болезненный, локализация __________________ Печень __________________ Селезенка __________________

Стул оформлен, жидкий, примеси ______________________________________________

12. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащено, симптом Пастернацкого: отрицательный, положительный справа, слева.

13. Менингеальные симптомы

14. Сухожильные рефлексы

Диагноз: По МКБ-10

ВИЧ-инфекция, стадия

Фаза

Вторичные заболевания

Сопутствующие заболевания:

Лечащий врач

(подпись)

(Ф.И.О.)

Дата _____________________

контактный телефон

Заключение фтизиатра

На основании данных клинического осмотра и лабораторного обследования больному ВИЧ-инфекцией

(Ф.И.О.)

показано превентивное противотуберкулезное лечение по следующей схеме (указать перечень препаратов, суточную дозу, примерную длительность лечения):

Врач-фтизиатр

(подпись)

(Ф.И.О.)

Дата _____________________

контактный телефон

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Линия отрыва

Заключение фтизиатра

На основании данных клинического осмотра и лабораторного обследования больному ВИЧ-инфекцией

(Ф.И.О.)

показано превентивное противотуберкулезное лечение по следующей схеме (указать перечень препаратов, суточную дозу, примерную длительность лечения):

Врач-фтизиатр

(подпись)

(Ф.И.О.)

Дата _____________________

контактный телефон