Приложение N 4

Приложение N 4
к административному регламенту департамента труда и
социального развития Приморского края
от 06.12.2016 N 736

"Приложение N 4
к административному регламенту департамента труда и
социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Предоставление регионального
материнского (семейного) капитала в Приморском крае",
утверждённому приказом департамента труда и
социального развития Приморского края
от 02.06.2015 N 295

Начальнику отдела по
департамента труда и социального развития Приморского края
от
зарегистрированного(ой) по адресу:
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:
контактный телефон:
электронный адрес:
Заявление о выдаче дубликата сертификата на региональный материнский (семейный капитал)
Прошу выдать мне дубликат сертификата на региональный материнский (семейный)
капитал взамен испорченного, утраченного сертификата на региональный материнский
(нужное подчеркнуть)
(семейный) капитал, выданного					__ ________ 20__ г. отделом по
.
в связи с
(указываются причины порчи или утраты сертификата)
1. Заявляю, что на момент подачи обращения, моя семья состоит из:
N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи (полностью), наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан						Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

2. Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения лиц к членам семьи заявителя, заполняются в случае, если заявителем не представлены свидетельства о регистрации актов гражданского состояния: о браке, разводе - сведения о первом супруге: дата рождения, ФИО; сведения о втором супруге; дата регистрации; о рождении - ФИО ребенка, место рождения, дата рождения и дополнительно обязательно указывается хотя бы один из следующих наборов сведений: об отце - ФИО, дата рождения; о матери - ФИО, дата рождения, о смерти - ФИО, дата рождения, дата смерти, место смерти)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения.	Место (рождения, смерти )	Дата (регистрации брака, смерти)

Подтверждаю, что с порядком предоставления регионального материнского (семейного) капитала ознакомлен(а).

Уведомлен(а) о том, что размер регионального материнского (семейного) капитала определяется на дату обращения за выдачей сертификата.

Даю свое согласие департаменту труда и социального развития Приморского края, расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, на получение моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; место жительства и регистрация; реквизиты документа, удостоверяющего личность; номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; информация о трудовой деятельности, о трудовом стаже; номера лицевых счетов в банке; сведения о составе семьи; сведения о доходах; сведения о воинском учете; сведения об актах гражданского состояния; сведения о признании гражданина недееспособным, без вести пропавшим, умершим, о назначении опеки и попечительства; сведения о зарегистрированных лицах в жилых помещениях, принадлежащих мне на праве собственности, или занимаемых мною на ином законном праве (поквартирная карточка, выписка из домовой книги, похозяйственной книги); пол; номер телефона; социальный статус на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр либо в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг.

__ ______________ 20__ г.
		(ФИО заявителя представителя))	(уполномоченного (подпись заявителя (уполномоченного представителя))

Заявление зарегистрировано N _____ от "__" _________ 20__ года"