Приложение N 8

Приложение N 8
к административному регламенту департамента труда и
социального развития Приморского края
от 06.12.2016 N 736

"Приложение N 8
к административному регламенту департамента труда и
социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Предоставление регионального
материнского (семейного) капитала в Приморском крае",
утверждённому приказом департамента труда и
социального развития Приморского края
от 02.06.2015 N 295

Начальнику отдела

по

                  -------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

департамента труда и социального развития Приморского края

от

       ------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

зарегистрированного(ой) по

адресу:

                                -----------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

контактный телефон:

                       --------------------------------------------------

электронный адрес:

                       --------------------------------------------------

                                Заявление

о распоряжении средствами регионального материнского (семейного) капитала

Сертификат на региональный материнский (семейный) капитал N _____________

выдан ______ _________________ 20 ____ г. отделом по ____________________

_________________________________________________________________________

        (указать номер сертификата, дату его выдачи и кем выдан)

     Прошу  перечислить  средства  регионального материнского (семейного)

капитала на

1. /-\на улучшение жилищных условий:

   \-/

/-\

\-/ на приобретение (строительство) жилого помещения

/-\ на строительство,   реконструкцию   объекта индивидуального жилищного

\-/ строительства

/-\ на  погашение  основного  долга  и уплату процентов по   кредитам или

\-/ займам на приобретение (строительство) жилого помещения

2. /-\ на  проведение  капитального  и (или)    текущего   ремонта жилого

   \-/ помещения:

/-\

\-/ расходы на приобретение строительных и отделочных материалов;

/-\ расходы,  связанные с работами или услугами   по капитальному и (или)

\-/ текущему ремонту,   включая расходы на ремонт сетей электро-,  водо-,

газоснабжения и канализации    или ремонт автономных источников электро-,

водо-, газоснабжения и канализации.

3. /-\на получение образования ребенком (детьми) в:

   \-/

/-\  государственной    или муниципальной    образовательной  организации

\-/ частной образовательной организацией

4. /-\ на оказание медицинских услуг

   \-/

/-\

\-/ на оплату медицинской помощи в медицинских организациях

/-\ на  приобретение  лекарственных  препаратов  и изделий   медицинского

\-/ назначения по рецептам врача

5. /-\ на  приобретение     товаров  и    услуг,  предназначенных     для

   \-/ социальной    адаптации    и интеграции в общество детей-инвалидов

/-\ на приобретение    товаров, предназначенных для  социальной адаптации

\-/ и интеграции в общество детей-инвалидов

/-\ на приобретение услуг,    предназначенных для  социальной адаптации и

\-/ интеграции в общество детей-инвалидов

6. /-\  использование остатка средств РМК,  не превышающих   10 процентов

   \-/ от размера

- в квадрате на против выбранного вида помощи поставить знак - v

в размере __________ руб. _______ коп. __________________________________

                                                 (сумма прописью)

Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

на лицевой счет: ____________________, открытый в _______________________

                (номер лицевого счета)            (наименование кредитной

                                                        организации)

в почтовое отделение: _______________________________

                         (номер почтового отделения)   ____________________

     С    порядком   предоставления  средств  регионального  материнского

(семейного) капитала ознакомлен(а).

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,  ул.  Пушкинская, 13, на получение моих персональных данных:

фамилия,  имя,  отчество;  дата  и  место  рождения;  место  жительства и

регистрация;    реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность;  номер

страхового    свидетельства   государственного  пенсионного  страхования;

информация  о  трудовой  деятельности,  о  трудовом стаже; номера лицевых

счетов  в банке; сведения о составе семьи; сведения о доходах; сведения о

воинском  учете;  сведения  об  актах  гражданского состояния; сведения о

признании  гражданина  недееспособным,  без  вести  пропавшим, умершим, о

назначении  опеки и попечительства; сведения о зарегистрированных лицах в

жилых    помещениях,   принадлежащих  мне  на  праве  собственности,  или

занимаемых  мною  на  ином законном праве (поквартирная карточка, выписка

из    домовой    книги,  похозяйственной  книги);  пол;  номер  телефона;

социальный    статус    на    основании    межведомственных   запросов  в

многофункциональный  центр  либо в орган, предоставляющий государственную

услугу,     орган,    предоставляющий    муниципальную    услугу,    либо

подведомственную    государственному    органу    или    органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и муниципальных услуг.

 __ ______________

      20__ г.

                     ----------------------------------------------------

                       (ФИО заявителя       (уполномоченного (подпись

                       представителя))     заявителя (уполномоченного

                                                 представителя))

     Заявление зарегистрировано N _____ от "__" _________ 20__ года"