Приложение N 5

Приложение N 5
к административному регламенту департамента труда и
социального развития Приморского края
от 06.12.2016 N 736

"Приложение N 5
к административному регламенту департамента труда и
социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Предоставление регионального
материнского (семейного) капитала в Приморском крае",
утверждённому приказом департамента труда и
социального развития Приморского края
от 02.06.2015 N 295

Начальнику отдела по
департамента труда и социального развития Приморского края
от
зарегистрированного(ой) по адресу:
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:
контактный телефон:
электронный адрес:
Заявление о внесении изменения в сертификат на региональный материнский (семейный капитал)
Прошу внести изменения в сертификат на региональный материнский (семейный) капитал,
выданного		__ ________ 20__ г. отделом по
.
в связи с изменением
(указываются одна или несколько следующих причин: фамилии, имени, отчества)

Подтверждаю, что с порядком предоставления регионального материнского (семейного) капитала ознакомлен(а).

Даю свое согласие департаменту труда и социального развития Приморского края, расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, на получение моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; место жительства и регистрация; реквизиты документа, удостоверяющего личность; номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; информация о трудовой деятельности, о трудовом стаже; номера лицевых счетов в банке; сведения о составе семьи; сведения о доходах; сведения о воинском учете; сведения об актах гражданского состояния; сведения о признании гражданина недееспособным, без вести пропавшим, умершим, о назначении опеки и попечительства; сведения о зарегистрированных лицах в жилых помещениях, принадлежащих мне на праве собственности, или занимаемых мною на ином законном праве (поквартирная карточка, выписка из домовой книги, похозяйственной книги); пол; номер телефона; социальный статус на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр либо в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг.

Опись
документов, прилагаемых к заявлению
гражданина ________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Опись
документов, прилагаемых к заявлению по требованию гражданина _____________

________________ 20__ г.
			(ФИО заявителя (уполномоченного представителя))				(подпись заявителя (уполномоченного представителя))
Документы для назначения заявленных выплат в количестве "_____" штук
принял "__" ___________ 20__ г.
		(подпись)			(Ф.И.О., специалиста, наименование организации)
Наличие документов проверил
		(подпись)			(Ф.И.О., специалиста, наименование организации)
Наличие документов проверил
		(подпись)			(Ф.И.О., специалиста отдела)
Заявление зарегистрировано N _____ от "__" _________ 20__ года"