|
|
|
В краевое государственное казенное учреждение "Управление землями и имуществом на территории Приморского края"
Почтовый адрес:
ул. Бородинская, д. 14, каб. 408,
г. Владивосток, 690033
|
|
|
|
Заявление
о возврате платы за предоставление копий технических паспортов, оценочной и иной учетно-технической документации об объектах государственного технического учета и технической инвентаризации и содержащихся в них сведений, хранившихся по состоянию на 1 января 2013 года в органах и организациях по государственному техническому учету и (или) технической инвентаризации, расположенных на территории Приморского края
|
|
|
|
I. Сведения о заявителе - физическом лице
|
|
1.1.
|
Фамилия
|
|
|
1.2.
|
Имя
|
|
|
1.3.
|
Отчество (при наличии)
|
|
|
1.4.
|
Дата рождения
|
|
|
1.5.
|
Место рождения
|
|
|
1.6.
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
|
1.6.1.
|
Серия
|
|
|
1.6.2.
|
Номер
|
|
|
1.6.3.
|
Кем выдан
|
|
|
1.6.4.
|
Когда выдан
|
|
|
1.7.
|
Контактный телефон
|
|
|
1.8.
|
Адрес места жительства
|
|
|
II. Сведения о представителе заявителя - физического лица, если обращается представитель заявителя
|
|
2.1.
|
Фамилия
|
|
|
2.2.
|
Имя
|
|
|
2.3.
|
Отчество (при наличии)
|
|
|
2.4.
|
Дата рождения
|
|
|
2.5.
|
Место рождения
|
|
|
2.6.
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
|
2.6.1.
|
Серия
|
|
|
2.6.2.
|
Номер
|
|
|
2.6.3.
|
Кем выдан
|
|
|
2.6.4.
|
Когда выдан
|
|
|
2.7.
|
Дата и номер (при наличии) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
|
|
|
2.8.
|
Контактный телефон
|
|
|
2.9.
|
Адрес места жительства
|
|
|
III. Сведения о заявителе - юридическом лице
|
|
3.1.
|
Полное наименование юридического лица
|
|
|
3.2.
|
Сокращенное наименование юридического лица
|
|
|
3.3.
|
Адрес местонахождения юридического лица
|
|
|
3.4.
|
Адрес фактического местонахождения юридического лица
|
|
|
3.5.
|
ИНН
|
|
|
3.6.
|
ОГРН
|
|
|
3.7.
|
Контактный телефон
|
|
|
IV. Сведения о представителе заявителя - юридического лица
|
|
4.1.
|
Фамилия
|
|
|
4.2.
|
Имя
|
|
|
4.3.
|
Отчество (при наличии)
|
|
|
4.4.
|
Дата рождения
|
|
|
4.5.
|
Место рождения
|
|
|
4.6.
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
|
4.6.1.
|
Серия
|
|
|
4.6.2.
|
Номер
|
|
|
4.6.3.
|
Кем выдан
|
|
|
4.6.4.
|
Когда выдан
|
|
|
4.7.
|
Дата и номер (при наличии) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
|
|
|
4.8.
|
Контактный телефон
|
|
|
4.9.
|
Адрес места жительства
|
|
|
|
|
Прошу вернуть на счет:
|
|
|
|
V. Сведения о счете для возврата денежных средств
|
|
5.1.
|
Лицевой или банковский счет
|
|
|
5.2.
|
Наименование кредитной организации
|
|
|
5.3.
|
БИК
|
|
|
5.4.
|
Корреспондентский счет кредитной организации
|
|
|
|
|
денежные средства в размере, превышающем размер утвержденной Администрацией Приморского края платы за предоставление копий технических паспортов, оценочной и иной учетно-технической документации об объектах государственного технического учета и технической инвентаризации и содержащихся в них сведений, хранившихся по состоянию на 1 января 2013 года в органах и организациях по государственному техническому учету и (или) технической инвентаризации, расположенных на территории Приморского края, (далее соответственно - плата, учетно-техническая документация) по платежному документу:
|
|
|
|
VI. Сведения о документе, подтверждающем перечисление платы
|
|
6.1.
|
Наименование платежного документа
|
|
|
6.2.
|
Наименование кредитной организации
|
|
|
6.3.
|
БИК
|
|
|
6.4.
|
Корреспондентский счет кредитной организации
|
|
|
6.5.
|
Дата оплаты
|
|
|
6.6.
|
Сумма оплаты
|
|
|
|
|
|
в связи с
|
|
|
|
(указывается факт, в соответствии с которым плата подлежит возврату)
|
|
в размере
|
|
|
|
(размер денежных средств, подлежащих возврату)
|
|
|
|
|
VII. Перечень прилагаемых документов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту предоставленных сведений подтверждаю:
|
|
______________
|
______________________
|
______________________________
|
|
(дата)
|
(подпись заявителя/представителя заявителя)
|
(расшифровка подписи)
|
|
М.П.1
|
|
Даю согласие краевому государственному казенному учреждению "Управление землями и имуществом на территории Приморского края" на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных документах, с целью возврата денежных средств в размере, превышающем размер платы.
|
|
|
|
|
|
______________
|
______________________
|
______________________________
|
|
(дата)
|
(подпись заявителя/представителя заявителя)
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать.".
|
