Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

"Приложение N 2
к Административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края
по предоставлению государственной "Предоставление
субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг", утвержденному приказом департамента труда
и социального развития Приморского края
от 14 августа 2013 года N 653

                         Начальнику отдела по ___________________________

                         ________________________________________________

                         департамента  труда   и   социального   развития

                         Приморского края

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                         зарегистрированного (ой) по адресу:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         Наименование    и      реквизиты      документа,

                         удостоверяющего личность:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         контактный телефон: ____________________________

                         электронный адрес: _____________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ N_______

     Прошу мне (моей семье) ____________________________________________1

     субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     О себе сообщаю следующие данные:

     Численность членов домохозяйства (чел.) ________, в т.ч. пребывающие

в учреждениях или проживающие по другому адресу ______.

     2. Заявляемый состав домохозяйства:

N п\п	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения	Вид родства к заявителю, семейное положение	Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др.)	Адрес места проживания (для проживающих по другому адресу, в т.ч. в учреждениях)

     2. Условия проживания:

     1. Общая площадь жилья _________ Жилая площадь жилья ________ Кол-во

комнат _____

     2. Доля площади, входящей в состав общего имущества, приходящейся на

квартиру _______

     3. Всего этажей ______ Этаж ____________

     4. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный

     5. Отопление: печное, централизованное _____________________________

     6. ГВС: нет, да ______________ 10. Газ сетевой: нет, да ____________

     7. ХВС: нет, да ______________ 11. Газ сжиженный: нет, да

     8. Водоотведение: нет, да ____ 12. Уголь: нет, да 13. Дрова: нет, да

     9. Электроснабжение:__________ 13. Взнос на кап. ремонт: нет, да

     10. Дополнительная информация ______________________________________

     3. Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности

N	Наименование имущества	Место нахождения (для недвижимости)	Вид собственности

     4.  Сведения,  подтверждающие  правовые  основания  отнесения  лиц к

членам   семьи  заявителя,  заполняются  в  случае,  если  заявителем  не

представлены  свидетельства о регистрации актов гражданского состояния: о

браке,  разводе - сведения о первом супруге: дата рождения, ФИО; сведения

о  втором  супруге;  дата  регистрации;  о  рождении - ФИО ребенка, место

рождения,  дата  рождения и дополнительно обязательно указывается хотя бы

один  из  следующих  наборов  сведений:  об  отце - ФИО, дата рождения; о

матери  - ФИО, дата рождения, о смерти - ФИО, дата рождения, дата смерти,

место смерти)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения.	Место (рождения, смерти)	Дата (регистрации брака, смерти)

     Согласен    (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии  с  действующим  порядком  назначения  и выплаты субсидий на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

     Подтверждаю,  что с порядком назначения и выплаты субсидий на оплату

жилого  помещения и коммунальных услуг, а также условиями приостановления

ознакомлен.

     Обязуюсь  своевременно,  не позднее одного месяца, после наступления

обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  начисленных мне субсидий на

оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг согласно данному заявлению

сообщить  о  них в территориальный отдел департамента труда и социального

развития  Приморского края (изменение состава семьи, доходов, гражданства

и т.п.)

     Обязуюсь  в  полном  объеме  возместить  сумму  излишне  выплаченных

(предоставленных)  мне (моей семье) субсидий на оплату жилого помещения и

коммунальных  услуг  в случае не предоставления мной в установленный срок

сведений  о  наступлении обстоятельств, влекущих изменение их размера или

отмены.

     Обязуюсь  при  изменении  или  закрытии лицевого счета, указанного в

настоящем  заявлении,  сообщить о данном обстоятельстве в территориальный

отдел  департамента  труда  и  социального  развития  Приморского  края в

трёхдневный срок

     Назначенные  мне  (моей  семье)  по  данному  заявлению  субсидию на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу перечислять:

     ___________________________________________________________________2

     Даю    свое  согласие  Департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,  ул.  Пушкинская, 13, на получение моих персональных данных:

фамилия,  имя,  отчество;  дата  и  место  рождения;  место  жительства и

регистрация;    реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность;  номер

страхового    свидетельства   государственного  пенсионного  страхования;

информация  о  трудовой  деятельности,  о  трудовом стаже; номера лицевых

счетов  в  банке;  сведения  о составе семьи; сведения о доходах граждан;

сведения  о  воинском  учете;  сведения  об актах гражданского состояния;

сведения  о  признании  гражданина  недееспособным,  без вести пропавшим,

умершим,    о    назначении    опеки    и    попечительства;  сведения  о

зарегистрированных  лицах  в жилых помещениях, принадлежащих мне на праве

собственности,  или  занимаемых мною на ином законном праве (поквартирная

карточка,  выписка из домовой книги, похозяйственной книги); информация о

состоянии   здоровья  (наличие  инвалидности);  сведения,  подтверждающие

правовые  основания  владения  и пользования жилым помещением; сведения о

платежах  за  жилое помещение и коммунальные услуги; пол; номер телефона;

социальный    статус    на    основании    межведомственных  запросов,  в

многофункциональный  центр  либо в орган, предоставляющий государственную

услугу,     орган,    предоставляющий    муниципальную    услугу,    либо

подведомственную    государственному    органу    или    органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и муниципальных услуг.

     ___  ___________ 20___г      _________________   ___________________

                                   (ФИО заявителя)    (подпись заявителя)

     Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

     Фамилия ________________ Имя _____________ Отчество ________________

     1 - Указать одно из действий (назначить   (при первичном обращении),

прекратить (в связи с изменением места   жительства, гражданства и т.п.),

пересчитать (в связи с изменением состава семьи,  основанием проживания и

т.п.,) возобновить (при погашении задолженности), сравнить с фактическими

расходами на оплату ЖКУ)

     2 - указать номер почтового  отделения или   наименование кредитного

учреждения и номер лицевого счета.