Приложение N 1.Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту

                                         Главе администрации

                                         городского округа Большой Камень

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                              (Фамилия, Имя, Отчество)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предварительном согласовании предоставления земельного участка

От ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица; наименование юридического лица)

Адрес заявителя:

_________________________________________________________________________

 (место регистрации физического лица; место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

            (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем, когда выдан)

Контактный телефон (факс) _______________________________________________

Иные сведения о заявителе _______________________________________________

                                          (ОГРН, ИНН)

Прошу предварительно    согласовать    предоставление  земельного участка

ориентировочной площадью _____ кв. м, с кадастровым номером ____________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

в _______________________________________________________________________

                              (вид права)

_________________________________________________________________________

   (основания предоставления земельного участка без проведения торгов)

для

_________________________________________________________________________

               (цель использования земельного участка)

Приложение:

1. ______________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________________;

4. ______________________________________________________________________.

Подтверждаю (-ем) достоверность предоставленных персональных данных.

Подтверждаю (-ем) свое согласие на обработку персональных данных.

_____________

  (подпись)