Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту

                                         Главе администрации

                                         городского округа Большой Камень

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                              (Фамилия, Имя, Отчество)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении земельного участка

От ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица; наименование юридического лица)

Адрес заявителя:

_________________________________________________________________________

 (место регистрации физического лица; место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

            (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем, когда выдан)

Контактный телефон (факс) _______________________________________________

Иные сведения о заявителе _______________________________________________

                                          (ОГРН, ИНН)

Прошу предоставить земельный участок площадью __________________ кв. м, с

кадастровым номером ____________________________________________________,

расположенный ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (основание предоставления земельного участка без проведения торгов)

в _______________________________________________________________________

                                   (вид права)

для _____________________________________________________________________

                       (цель использования земельного участка)

_________________________________________________________________________

   (реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

                        земельного участка)

                               Перечень

       зданий, сооружений, расположенных на земельном участке:

N п/п	Наименование объекта	Кадастровый (условный, инвентарный) номер объекта	Адресный ориентир объекта

Приложение:

1. ______________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________________;

4. ______________________________________________________________________.

Подтверждаю (-ем) достоверность предоставленных персональных данных.

Подтверждаю (-ем) свое согласие на обработку персональных данных.

_____________

  (подпись)

м.п.