Приложение N 1. Заявление о включении в Реестр

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий юридическим лицам
(за исключением субсидий государственным и
муниципальным учреждениям), индивидуальным предпринимателям
на возмещение затрат и (или) недополученных доходов,
возникающих при обеспечении ими занятий адаптивной
физической культурой и спортом инвалидов и
лиц с ограниченными возможностями здоровья

Форма

                                        В департамент физической культуры

                                                и спорта Приморского края

                                        _________________________________

                                                     (от кого)

                                Заявление

     Прошу    предоставить    субсидию   на  возмещение  затрат  и  (или)

недополученных  доходов,  возникающих  при обеспечении занятий адаптивной

физической    культурой   и  спортом  инвалидов  и  лиц  с  ограниченным"

возможностями здоровья в ______ году

1. Сведения о заявителе _____________________________________
Полное наименование заявителя в соответствии с учредительными документами (для юридического лица) __________________________________________________
ИНН __________________	КПП _________________
Для индивидуального предпринимателя
Ф.И.О.
2. Адрес заявителя
город, район __________________________________________ населенный пункт ______________________________________ улица ___________________________________________ N дома _____________ N кв. ___________________
3. Банковские реквизиты
р/с ______________________	в банке
к/с ______________________	БИК
4. Сведения о руководителе (для юридического лица)
Ф.И.О. (полностью)	Должность
тел.	моб. тел.
Сведения об индивидуальном предпринимателе Ф.И.О. ____________________________________ контактные данные (тел., моб. тел) ___________________________________________________________________
5. Основные виды деятельности
6. Информация о предоставляемых услугах по организации физкультурно- спортивной работы с инвалидами:
наименование услуги	стоимость единицы услуги, руб./чел.-час
7. Информация о наличии спортивной базы для организованных занятий физической культурой и спортом
наименование спортивного объекта	реквизиты документа, подтверждающего право пользования спортивным объектом
8. Информация о наличии квалифицированных специалистов по организации физкультурно-спортивной работы с инвалидами
Ф.И.О. (полностью) специалиста	профессиональная квалификация специалиста
9. Потребность в субсидии ____________ рублей в год, в том числе:
1 квартал - _________ рублей	2 квартал - _________ рублей
3 квартал - _________ рублей	4 квартал - _________ рублей
10. Перечень прилагаемых к заявлению документов:

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Достоверность предоставленной информации гарантирую.

     Руководитель ____________________________

                        (подпись)

     Ф.И.О. __________________________________

     Дата       М.П.