Приложение N 2. Заявление о включении в Реестр

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий юридическим лицам
(за исключением субсидий государственным и
муниципальным учреждениям), индивидуальным предпринимателям
на возмещение затрат и (или) недополученных доходов,
возникающих при предоставлении ими льгот по оплате
физкультурно-спортивных услуг населению
Приморского края

Форма

                                                 В департамент физической

                                       культуры и спорта Приморского края

                                       __________________________________

                                                                (от кого)

                                  Заявление

Прошу  предоставить субсидию на возмещение  затрат и (или) недополученных

доходов,    возникающих    при    предоставлении    льгот    по    оплате

физкультурно-спортивных услуг населению Приморского края в _________ году

1. Сведения о заявителе
Полное наименование заявителя в соответствии с учредительными документами ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________
ИНН				КПП
2. Адрес заявителя
юридический: город, район ______________________ населенный пункт __________________ улица _____________________________ N дома ___________ N кв. __________				фактический: город, район ______________ населенный пункт __________ улица _____________________ N дома _______ N кв. ______
3. Банковские реквизиты
р/с				в банке
к/с				БИК
4. Сведения о руководителе
Ф.И.О. (полностью)				Должность
тел.				моб. тел.
5. Основные виды деятельности
6. Информация о предоставляемых услугах:
наименование услуги				тариф на услугу, руб./чел.-час
7. Информация о предоставляемых льготах населению
наименование льготной категории граждан	наименование услуги	размер предоставляемой льготы, %		тариф на услугу с учетом предоставляемой льготы, руб./чел.-час
8. Информация о наличии спортивной базы для организованных занятий физической культурой и спортом
наименование спортивного объекта			реквизиты документа, подтверждающего право пользования спортивным объектом
9. Информация о наличии квалифицированных специалистов по организации физкультурно-спортивной работы с населением
Ф.И.О. (полностью) специалиста			профессиональная квалификация специалиста
10. Потребность в субсидии _________ рублей в год, в том числе:
1 квартал - рублей			2 квартал - рублей
3 квартал - рублей			4 квартал - рублей
11. Перечень прилагаемых к заявлению документов:

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Достоверность предоставленной информации гарантирую.

     Руководитель _________________         Ф.И.О.

                  (подпись)

     Дата         М.П.