Приложение N 2. Заявление о назначении пособия на ребенка, предоставляемого ежемесячно

Приложение N 2
к Административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Назначение и выплата пособия
на ребенка", утвержденному приказом департамента
труда и социального развития Приморского края
от 27.06.2016 N 405

                     Начальнику отдела по _______________________________

                     ____________________________________________________

                     департамента труда и социального развития

                     Приморского края

                     от _________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     зарегистрированного (ой) по адресу: ________________

                     ____________________________________________________

                     Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

                     личность, кем и когда выдан

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     контактный телефон: ________________________________

                     электронный адрес: _________________________________

                           Заявление

     о назначении пособия на ребенка, предоставляемого ежемесячно

     Прошу назначить мне   пособие  на ребенка   (детей), предоставляемое

ежемесячно) _____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         и дата рождения ребенка)

     1. Заявляю, что на момент подачи обращения, моя семья состоит из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Дата рождения	Степень родства
1.			заявитель
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     2.  Сведения,  подтверждающие  правовые  основания  отнесения  лиц к

членам   семьи  заявителя,  заполняются  в  случае,  если  заявителем  не

представлены  свидетельства о регистрации актов гражданского состояния: о

браке,  разводе - сведения о первом супруге: дата рождения, ФИО; сведения

о  втором  супруге;  дата  регистрации;  о  рождении - ФИО ребенка, место

рождения,  дата  рождения и дополнительно обязательно указывается хотя бы

один  из  следующих  наборов  сведений:  об  отце - ФИО, дата рождения; о

матери  - ФИО, дата рождения, о смерти - ФИО, дата рождения, дата смерти,

место смерти)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения	Место (рождения, смерти)	Дата (регистрации брака, смерти)

     Согласен(а)     с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии с действующим порядком предоставления пособия.

     Подтверждаю, что с порядком предоставления пособия ознакомлен (а).

     Обязуюсь,   не  позднее  чем  в  месячный  срок,  извещать  отдел  о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера или прекращение

выплаты пособия.

     Предупрежден  (а)  об  удержании  излишне выплаченных сумм пособия в

случае,  если переплата произошла по моей вине (предоставление документов

с  заведомо  неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих на право

назначения  пособия,  а  также  нарушения  сроков извещения о наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение пособия).

     Согласен    (на)  на  проведение  в  случае  необходимости  проверки

информации, указанной в данном заявлении и прилагаемых документах.

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,    ул.    Пушкинская,    13,  на получение моих персональных

данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; место жительства и

регистрация;   реквизиты   документа,    удостоверяющего  личность; номер

страхового свидетельства    государственного   пенсионного   страхования;

информация   о   трудовой  деятельности, о трудовом стаже; номера лицевых

счетов в банке; сведения о составе семьи; сведения о доходах; сведения  о

воинском учете; сведения об актах гражданского   состояния;   сведения  о

признании гражданина недееспособным, без   вести  пропавшим,  умершим,  о

назначении опеки и попечительства; сведения о зарегистрированных лицах  в

жилых   помещениях,   принадлежащих   мне   на   праве собственности, или

занимаемых мною на ином законном праве (поквартирная карточка, выписка из

домовой книги, похозяйственной книги); пол; номер телефона;    социальный

статус на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр

либо   в   орган,   предоставляющий    государственную     услугу, орган,

предоставляющий    муниципальную     услугу,     либо    подведомственную

государственному органу или органу местного самоуправления   организацию,

участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг.

      Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

     на лицевой счет: _______________, открытый в _______________________

                      (номер лицевого             (наименование кредитной

                           счета)                        организации)

в почтовое отделение: ___________________________________________________

                                    (номер почтового отделения)

__ _______ 20_ г. _______________________________________________________

                  (ФИО заявителя         (ФИО заявителя

                  (уполномоченного       (уполномоченного

                  представителя))        представителя))

                                         (подпись заявителя

                                         (уполномоченного представителя))

Дата следующей явки   гражданина   для назначения    ежемесячной денежной

выплаты "__" __________ 20_ года

Заявление зарегистрировано N _______ от "__" ___________ 20__ года