Приложение N 1. Заявление о назначении пособия на ребенка, предоставляемого ежемесячно

"Приложение N 1
к Административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Назначение и выплата пособия
на ребенка", утвержденному приказом департамента
труда и социального развития Приморского края
от 27.06.2016 N 405

                     Начальнику отдела по _______________________________

                     ____________________________________________________

                     департамента труда и социального развития

                     Приморского края

                     от _________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     зарегистрированного (ой) по адресу: ________________

                     ____________________________________________________

                     Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

                     личность, кем и когда выдан

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     контактный телефон: ________________________________

                     электронный адрес: _________________________________

                           Заявление

    о назначении пособия на ребенка, предоставляемого ежемесячно

     Прошу    назначить    мне     пособие    на    ребенка      (детей),

предоставляемое ежемесячно) _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                             и дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

     1. Заявляю, что на момент подачи обращения, моя семья состоит из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Дата рождения	Степень родства
			заявитель

     2.  Сведения,  подтверждающие  правовые  основания  отнесения  лиц к

членам   семьи  заявителя,  заполняются  в  случае,  если  заявителем  не

представлены  свидетельства о регистрации актов гражданского состояния: о

браке,  разводе - сведения о первом супруге: дата рождения, ФИО; сведения

о  втором  супруге;  дата  регистрации;  о  рождении - ФИО ребенка, место

рождения,  дата  рождения и дополнительно обязательно указывается хотя бы

один  из  следующих  наборов  сведений:  об  отце - ФИО, дата рождения; о

матери  - ФИО, дата рождения, о смерти - ФИО, дата рождения, дата смерти,

место смерти)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения	Место (рождения, смерти)	Дата (регистрации брака, смерти)

      Согласен(а)  с  тем,  что  мое  заявление   будет   рассмотрено   в

соответствии с действующим порядком предоставления пособия.

      Подтверждаю, что с  порядком предоставления пособия  ознакомлен(а).

      Обязуюсь, не  позднее  чем  в  месячный срок,  извещать   отдел   о

наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера   или   прекращение

выплаты пособия.

      Предупрежден(а) об  удержании  излишне  выплаченных  сумм пособия в

случае,   если    переплата    произошла  по  моей  вине  (предоставление

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных,  влияющих на

право  назначения   пособия, а    также   нарушения  сроков   извещения о

наступлении     обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение

пособия).

     Согласен(на)   на   проведение   в   случае   необходимости проверки

информации, указанной в данном заявлении и прилагаемых документах.

      Даю свое согласие департаменту   труда   и   социального   развития

Приморского   края,   расположенному   по    адресу:    Приморский  край,

г. Владивосток, ул.  Пушкинская,   13,   на  получение  моих персональных

данных: фамилия, имя, отчество; дата и место  рождения; место  жительства

и  регистрация; реквизиты документа, удостоверяющего  личность;     номер

страхового свидетельства   государственного   пенсионного    страхования;

информация  о  трудовой деятельности,  о  трудовом стаже; номера  лицевых

счетов в банке; сведения о  составе семьи; сведения о доходах; сведения о

воинском учете; сведения об    актах  гражданского  состояния;   сведения

о  признании  гражданина недееспособным,  без  вести  пропавшим, умершим,

о  назначении  опеки и попечительства;  сведения  о    зарегистрированных

лицах в жилых помещениях, принадлежащих  мне на  праве собственности, или

занимаемых мною на ином законном   праве (поквартирная  карточка, выписка

из  домовой  книги,     похозяйственной   книги);  пол;  номер  телефона;

социальный   статус   на    основании    межведомственных     запросов  в

многофункциональный центр либо в орган,  предоставляющий  государственную

услугу,     орган,   предоставляющий     муниципальную      услугу,  либо

подведомственную    государственному    органу   или    органу   местного

самоуправления организацию, участвующую в предоставлении  государственных

и муниципальных услуг.

 Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

 на лицевой счет: _______________, открытый в _______________________

 (номер лицевого (наименование кредитной

 счета) организации)

в почтовое отделение: ___________________________________________________

 (номер почтового отделения)

__ _______ 20_ г. _______________________________________________________

 (ФИО заявителя (ФИО заявителя

 (уполномоченного (уполномоченного

 представителя)) представителя))

 (подпись заявителя

 (уполномоченного представителя))

 Опись документов, прилагаемых к заявлению

 гр. ___________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

           Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию

        гр. ________________________________________________________

 Документы для назначения заявленных выплат в количестве "___" штук

принял "__" _________ 20_ г. _________ _________________________________

                             (подпись)      (Ф.И.О., специалиста,

                                           наименование организации)

Наличие документов проверил _________ _________________________________

                           (подпись)        (Ф.И.О., специалиста,

                                          наименование организации)

Наличие документов проверил _________ _________________________________

                            (подпись)    (Ф.И.О., специалиста отдела)

 Дата следующей явки гражданина для назначения ежемесячной денежной

выплаты "__" __________ 20_ года

 Заявление зарегистрировано N ____ от "__" _________ 20__ года