Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

"Приложение N 4
к Административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Назначение и выплата пособия
на ребенка", утвержденному приказом департамента
труда и социального развития Приморского края
от 27.06.2016 N 405

                                Согласие

                      на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект)_____________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность____________________ N_________________,

                                     (вид документа)

выдан___________________________________________________________________,

                                  (кем и когда)

проживающий(ая)_______________________________________________,  даю свое

согласие  Департаменту  труда  и  социального  развития Приморского  края

(далее - Департамент),   расположенному   по   адресу:   Приморский край,

__________________________________, и Краевому государственному казенному

учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского края" (далее

- Учреждение), расположенному по адресу: Приморский край,________________

___________________________________________, на совместную обработку моих

персональных данных, на следующих условиях:

1. Учреждение и Департамент осуществляют  обработку  персональных  данных

Субъекта  исключительно в  целях  (интересах)   получения  мер социальной

поддержки, социальных выплат, субсидий.

2. Перечень персональных данных передаваемых Учреждению и Департаменту на

обработку:

- фамилия, имя, отчество;

- пол;

- дата и место рождения;

- номер телефона;

- место жительства и регистрация;

- социальный статус;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность;

- сведения о составе семьи;

- сведения об актах гражданского состояния;

- сведения   о  признании гражданина недееспособным, без вести пропавшим,

умершим, о назначении опеки и попечительства;

- сведения о зарегистрированных лицах в жилых помещениях,   принадлежащих

субъекту на праве собственности, или занимаемых им на ином законном праве

(поквартирная карточка, выписка из домовой книги, похозяйственной книги);

- информация о состоянии здоровья (наличие инвалидности);

- сведения о доходах;

3. Субъект   дает   согласие   на   обработку  смешанным     способом (на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств автоматизации)

своих  персональных   данных,  то есть совершение, в том числе, следующих

действий: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,   уточнение

(обновление,    изменение),   извлечение,     использование,     передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,   блокирование,

удаление,   уничтожение,   а   также   на   передачу   такой информации в

организации,  задействованные   в   реализации  мер социальной поддержки,

социальных выплат,  в   организации  совершающие   контроль  за   целевым

использованием денежных средств, а так же на основании   межведомственных

запросов   в   многофункциональный   центр,   в   орган,  предоставляющий

государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо

подведомственную   государственному    органу    или    органу   местного

самоуправления организацию, участвующую в предоставлении  государственных

и   муниципальных    услуг,  предусмотренных частью 1 статьи 1 настоящего

Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг".

4. Настоящие   письменное   согласие   действует  пожизненно и может быть

отозвано, путем   подачи   письменного   заявления   в   адрес   Краевого

государственного   казенного   учреждения   "Центр   социальной поддержки

населения Приморского края".

___________20____ г.  ____________________________  _____________________

                               (ФИО заявителя)        (подпись заявителя)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия Имя Отчество_____________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания)______________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность____________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия__________________________

Согласие зарегистрировано в журнале регистрации заявлений N______________

_____________________20______ г."