Приложение

Приложение
к приказу департамента труда и социального
развития Приморского края
от 20 января 2017 г. N 29

"Приложение N 4
к административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Предоставление ежемесячного
пособия детям отдельных категорий военнослужащих и
сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти,
погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно
отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы
(служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие
военной травмы после увольнения с военной службы
(службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение
которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации"
от 23 июня 2016 года N 377

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

                 Согласие на обработку персональных данных

     Я (далее - Субъект), ______________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

     документ, удостоверяющий личность _______________ N _______________,

                                       (вид документа)

     выдан _____________________________________________________________,

                                (кем и когда)

     проживающий(ая) ___________________________________________________,

даю свое согласие Департаменту труда  и социального развития  Приморского

края (далее  -  Департамент), расположенному по адресу:  Приморский край,

г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и Краевому государственному казенному

учреждению  "Центр  социальной   поддержки  населения   Приморского края"

(далее - Учреждение),  расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,    ул.   Пушкинская,   13,   на  совместную  обработку  моих

персональных данных, на следующих условиях:

     1.  Учреждение  и  Департамент  осуществляют  обработку персональных

данных    Субъекта   исключительно  в  целях  (интересах)  получения  мер

социальной поддержки, социальных выплат, субсидий.

     Перечень  персональных данных передаваемых Учреждению и Департаменту

на обработку:

     - фамилия, имя, отчество;                       - пол;

     - дата и место рождения;                        - номер телефона;

     - место жительства и регистрация;               - социальный статус;

     - реквизиты документа, удостоверяющего личность;

     - сведения о составе семьи;

     - номера лицевых счетов в банке;

     - сведения об актах гражданского состояния;

     -    сведения  о  признании  гражданина  недееспособным,  без  вести

пропавшим, умершим;

     - о назначении опеки и попечительства;

     -    сведения    о  зарегистрированных  лицах  в  жилых  помещениях,

принадлежащих  заявителю  на  праве  собственности,  или занимаемых им на

ином  законном  праве  (поквартирная  карточка, выписка из домовой книги,

похозяйственной книги);

     - информация о состоянии здоровья (наличие инвалидности);

     -    сведения,    подтверждающие    правовые  основания  владения  и

пользования жилым помещением.

     3.  Субъект  дает  согласие  на  обработку  смешанным  способом  (на

автоматизированную,  а  так  же  без использования средств автоматизации)

своих  персональных  данных,  то  есть совершение, в том числе, следующих

действий:  сбор,  запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,    уничтожение,  а  так  же  на  передачу  такой  информации  в

организации,  задействованные  в  реализации  мер  социальной  поддержки,

социальных    выплат,  в  организации  совершающие  контроль  за  целевым

использованием  денежных  средств, а так же на основании межведомственных

запросов    в    многофункциональный   центр,  в  орган,  предоставляющий

государственную  услугу,  орган,  предоставляющий  муниципальную  услугу,

либо    подведомственную  государственному  органу  или  органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и  муниципальных  услуг,  предусмотренных  частью  1  статьи 1 настоящего

Федерального    закона    от    27.07.2010    N  210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     4.  Настоящие  письменное согласие действует пожизненно и может быть

отозвано, путем подачи письменного заявления в адрес Учреждения.

     ___ ___________ 20 _____ г. ________________________________________

                                           (подпись заявителя)

     Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

     Фамилия _____________ Имя ________________ Отчество ________________

     Адрес места жительства (пребывания) ________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность ______________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия ____________________

_________________________________________________________________________

     Согласие    зарегистрировано  в  журнале    регистрации    заявлений

N ______ 20 ____ г.".